Pro kohokoli, kdo sleduje debatu o kompetencích zdravotnických profesí v Česku, je australská zkušenost mimořádně poučná: ne proto, že by šlo o dokonalý model, ale proto, že ukazuje, co se stane, když vláda reformy skutečně dotáhne do praxe. A Austrálie zdaleka není jediná země, která se touto cestou vydala.
Odpověď je prozaicky jednoduchá: lékaři chybějí a bude jich chybět víc. Podle zprávy ministerstva zdravotnictví z roku 2024 čelí Austrálie deficitu přibližně 2 460 FTE praktických lékařů, s projekcí nárůstu na 5 560 do roku 2033 a 8 900 do roku 2048. Venkovská města mají zhruba třetinový poměr lékařů oproti metropolím. V praxi to znamená, že miliony Australanů oddalují péči nebo míří rovnou na urgentní příjem.
Vládní zpráva Strengthening Medicare Taskforce (2022) to pojmenovala bez okolků: přibývá lidí, kteří se kvůli nedostupnosti praktického lékaře obracejí na pohotovost, praxe mají stále větší potíže s náborem a míra pokrytí nákladů na péči z pojištění (bulk billing) klesá. Zmíněná pracovní skupina navrhla čtyři pilíře reformy a jako klíčový doporučila přezkum bariér, které zdravotníkům brání pracovat v plném rozsahu jejich kvalifikace.
Na to navázala rozsáhlá analytická studie „Unleashing the Potential of our Health Workforce" (tzv. Cormack Review, 2024), která potvrdila, že prakticky všechny zdravotnické profese v primární péči, včetně samotných praktických lékařů, čelí omezením, která nesouvisejí s jejich vzděláním ani kompetencemi. Hlavními viníky jsou legislativní fragmentace, systém financování a hluboce zakořeněná profesní kultura.
Dvěma konkrétními příklady rozšíření praxí jsou v Austrálii lékárníci a specializované zdravotní sestry (nurse practitioners).
Nejviditelnější změna proběhla v komunitních lékárnách. Austrálie zde postupovala poměrně konzistentně: nejprve pilot, potom evaluace, pak trvalý režim a následně rozšíření na další diagnózy.
Queensland byl průkopníkem. V červnu 2020 spustil UTI Pharmacy Pilot, kdy lékárníci začali předepisovat antibiotika na nekomplikované infekce močových cest u žen 18–65 let. Pilot ošetřil 10 270 žen v 820 lékárnách. Evaluace Queensland University of Technology zjistila 93% adherenci k protokolům první volby a 87,6% ústup symptomů infekcí při sedmidenní kontrole. Program se stal trvalým a Queensland ho rozšířil na 17 akutních stavů, od gastroezofageálního refluxu a zánět středního ucha po pásový opar, impetigo a muskuloskeletální bolest. Paralelně běží piloty hormonální antikoncepce a managementu chronických onemocnění.
Stát Victoria investoval 18 milionů AUD do programu preskripce v případech jako jsou infekce močových cest (UTI), antikoncepce, pásový opar a cestovní vakcinace, a jako jediný stát v těchto případech eliminovala spoluúčast pacienta. Tamější pilot hlásil 23 000 služeb za první rok bez závažných bezpečnostních událostí, 97% spokojenost a míru stížností 0,2 %. Jižní Austrálie zaznamenala 11 359 ošetření za necelý rok a současně 27,3% pokles návštěv kvůli infekcím močových cest na urgentní příjmy v metropolitních nemocnicích. Nový Jižní Wales léčil přes 17 000 žen s UTI, než službu v červnu 2024 učinil trvalou. Západní Austrálie zatím ale nezačala ani s pilotem.
Samostatnou kapitolou jsou vakcinace. Australské lékárny aplikovaly v roce 2023 přes 2,2 milionu vakcín proti chřipce (24 % celkového trhu) a kumulativně 11,6 milionu dávek COVID-19 vakcín. Queensland povoluje lékárníkům očkovat od dvou let věku. Národní program NIPVIP od ledna 2024 umožňuje bezplatné vakcíny v komunitních lékárnách.
Vakcinační role lékáren přitom není australskou specialitou, ale součástí širšího trendu v mnoha vyspělých zdravotních systémech. Ve Spojeném království mohou komunitní lékárníci očkovat proti chřipce od roku 2015 a dnes aplikují přibližně třetinu všech vakcín proti chřipce u dospělých v rámci programu NHS. Ve Spojených státech jsou lékárníci jedním z hlavních poskytovatelů vakcinace: podle Centers for Disease Control and Prevention proběhlo během pandemie více než 40 % očkování proti COVID-19 právě v lékárnách. Kanada zavedla vakcinaci v lékárnách postupně v jednotlivých provinciích a například v Ontariu dnes lékárny aplikují významnou část sezónních vakcín proti chřipce i COVID-19. Podobné modely existují také ve Francii, Irsku nebo Portugalsku, kde se očkování v lékárnách postupně stalo běžnou součástí preventivní péče.
Zkušenosti těchto zemí ukazují, že zapojení lékáren do vakcinace může významně rozšířit kapacitu systému, zejména u sezónních kampaní. Lékárny mají hustou geografickou síť, dlouhou otevírací dobu a pro mnoho pacientů představují nejdostupnější zdravotnické zařízení. Proto se vakcinace v lékárnách často používá jako nástroj ke zvýšení proočkovanosti dospělé populace (ta je v případě chřipky v Česku 7. nejnižší mezi zeměmi OECD).
V listopadu 2024 vstoupil v platnost zákon, který zrušil povinnost sester s rozšířenou praxí (nurse practitioners, NP) a porodních asistentek mít formální kolaborativní dohodu s lékařem pro přístup k úhradě z veřejného zdravotního pojištění. Australská federace sester a porodních asistentek to označila za vyvrcholení „14 let neúnavné práce." NP a porodní asistentky nyní mohou nezávisle fakturovat veřejnému zdravotnímu pojištění a předepisovat vybraná léčiva.
V září 2025 pak vstoupil v platnost nový standard NMBA, který poprvé umožňuje i registrovaným sestrám (nejen těm s rozšířenou praxí), získat pravomoc k preskripci léků, pokud splní 5 000 hodin klinické praxe, postgraduální kvalifikaci a šestiměsíční mentoring. Medicare úhrady pro sestry s rozšířenou praxí současně vzrostly o 30 %. Léková agentura navíc rozšiřuje spektrum léků, které mohou sestry předepisovat (PBAC systematicky přezkoumává omezení u mnoha léčiv).
Základna NP je zatím malá (asi 2 200 celostátně), ale modely péče se rozvíjejí: Teritorium hlavního města Austrálie provozuje pět Walk-In Center vedených NP, Queensland spustil bezplatné kliniky vedené sestrami, Victoria vytvořila 34 komunitních zařízení, které jsou postaveny na modelech využívajících primárně NP.
Nejambicióznějším prvkem Cormack Review z roku 2024 není žádná jednotlivá kompetence, ale návrh na zásadní změnu financování. V současnosti plyne přibližně 90 % příjmů primární péče z výkonových (fee-for-service) úhrad, tedy systému, který podle zprávy „motivuje k epizodické péči s vysokým obratem" a „nepodporuje multidisciplinární model péče potřebný pro pacienty s komplexními stavy." Review navrhuje postupný přechod k poměru 60:40 (výkonové úhrady : kombinované financování) v horizontu sedmi let, doprovázený přechodovým příplatkem pro ordinace.
Logika je přímočará: pokud praxe získá úhradu jen tehdy, když je uskutečněna osobní návštěva u lékaře, není dostatečný ekonomický důvod zapojovat sestry nebo lékárníky do péče. Kombinované financování má umožnit ordinacím flexibilně zapojovat širší zdravotnický tým podle potřeb svých pacientů. Implementace by měla začít ve venkovských a odlehlých oblastech a v Aboriginal Community Controlled Health Organisations, tedy tam, kde je potřeba nejurgentnější a ochota ke změně nejvyšší.
Tady je obraz smíšený a je důležité to říct otevřeně. Na jedné straně stojí pozitivní pilotní data: victorijský pilot bez závažných událostí a s 97% spokojeností, jihoaustralský pokles zátěže urgentů o 27,3 %, queenslandský pilot s 87,6% ústupem symptomů UTI během týdne.
Na druhé straně průzkum AMA Queensland mezi 1 300 lékaři identifikoval 240 možných komplikací v rámci jednoho pilotu: sexuálně-přenosné infekce chybně diagnostikované jako UTI, těhotné pacientky s nevhodně předepsanými antibiotiky, hospitalizace kvůli špatně léčené sepsi, atd. Protichůdné závěry odrážejí odlišné metodologie: evaluace Queensland University of Technology se opírá o self-reporting lékárníků, AMA zase o průzkum hlášení komplikací lékaři. Rovněž není jasné, jestli by v těchto 240 případech praktici neudělali podobnou chybu. Klíčové je, že dosud neexistuje žádná randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající preskripci lékárníků s péčí praktika, což by umožnilo objektivní srovnání.
Cormack Review k tomu varovala, že klinický dohled v primární péči je „variabilní, neúplný a obecně méně spolehlivý" proti akutní péči. Rozšíření kompetencí bez posílení dohledu je tak legitimním rizikem.
AMA „zcela odmítla" preskripci lékárníků jako „nevhodnou a nebezpečnou." Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) Victoria, největší australská profesní organizace praktických lékařů, spustila mediální kampaň vyzývající pacienty, aby „zůstali u svých praktických lékařů." Průzkum mezi 1 300 GP zjistil, že pouze 18 % podporovalo trvalé zavedení victorijského pilotu.
Lékárníci odpovídají stejně razantně. Pharmacy Guild označila kritiku AMA za „zavádějící a prostou jakýchkoli dat." Nejsilnější argument lékárníků míří přímo na problém dostupnosti péče: „Fragmentace je problém jen tehdy, když pacient nějakou péči má. Pokud se k lékaři vůbec nedostane, není co fragmentovat."
Cormack Review tuto dynamiku pojmenovala jako „hluboce zakořeněné kulturní bariéry" a „názory vyplývající ze špatného uznání profesních dovedností a nedostatku respektu k nim." Politická dynamika přitom jednoznačně favorizuje rozšiřování kompetencí, každá vláda zatím v Austrálii pokračovala v reformách bez ohledu na odpor lékařů.
Austrálie není osamocená: je součástí širokého mezinárodního trendu, který ukazuje, že rozšiřování kompetencí nelékařských profesí se stává novým konsensem ve vyspělých zdravotních systémech. Důležité je, že tento konsensus má dvě neoddělitelné složky: rozšíření pravomocí a současnou modernizaci vzdělávání, včetně toho postgraduálního.
Velká Británie je nejdále. Nezávislou preskripci lékárníků povoluje od roku 2006. V lednu 2024 spustila NHS Pharmacy First s 10 000 lékárnami pokrývajícími sedm akutních stavů, což v prvním roce vedlo k 1,9 milionu vydaných léků. Od září 2026 budou všichni nově kvalifikovaní britští lékárníci moci předepisovat lék již při registraci (preskripce se tedy stává integrální součástí základního vzdělání, nikoli nadstavbou). Britský přístup přitom staví na systematickém postgraduálním vzdělávání: nezávislý lékárník musí absolvovat akreditovaný program zahrnující klinické hodnocení, farmakologii a supervizovanou praxi.
Kanada nabízí fascinující přirozený experiment. Jednotlivé provincie rozšiřovaly kompetence v různém čase a rozsahu: Alberta povoluje lékárníkům nezávislé zahájení preskripce prakticky na jakoukoli diagnózu od roku 2007. Ekonomická analýza programu v Saskatchewanu zjistila návratnost 2,15 CAD na každý investovaný 1 CAD, 81% zlepšení symptomů a 30% pokles návštěv lékařských ordinací. Ontarijská modelovací studie pak ukázala, že ve 100 % simulovaných scénářů vedla farmaceutická preskripce k úsporám z perspektivy veřejného plátce. Kanadský model je přitom podmíněn povinným orientačním modulem a průběžným udržováním kompetencí.
Skandinávie přistupuje k delegaci kompetencí jinak, ale stejně důsledně. Švédsko a Finsko mají dlouhou tradici silné role sester v primární péči: regionální sestry ve Švédsku fungují jako profesionálové ve zdravotních střediscích, kteří jsou první linií zdravotního systému, a mohou předepisovat vybrané léky z definovaného seznamu. Finské komunitní zdravotní středisko (terveyskeskus) je typicky vedeno sestrou s rozšířenou praxí a je vstupním bodem do systému, kde lékař vstupuje až při složitějších případech. Tento model nevznikl jako reakce na krizi, ale jako součást dlouhodobého redesignu systému, což je možná ta nejdůležitější lekce.
Ve Spojených státech funguje přes 355 000 sester s rozšířenou praxí a ve většině států mají plnou preskripční pravomoc včetně mnoha kontrolovaných látek. Americká zkušenost ukazuje, že kliniky vedené NP dokáží poskytovat primární péči srovnatelné kvality s lékařskou praxí, ale také že absence jednotného federálního rámce vede k výrazným rozdílům mezi státy (analogie k australské jurisdikční fragmentaci je zřejmá). Velmi zajímavě o tomto modelu napsal Michal Horný v článku pro Iniciativa pro efektivní zdravotnictví.
Společným jmenovatelem všech těchto systémů je, že rozšíření kompetencí nikde nefungovalo bez současné reformy vzdělávání. Australská Cormack Review to reflektuje v Doporučení 2 (návrhu na vytvoření komplexního programu rozvoje pracovní síly v primární péči, zahrnujícího reformu kurikul, rozšíření klinických stáží v primární péči a posílení mezioborového vzdělávání). Britský model jde ještě dál a činí preskripci integrální součástí pregraduálního farmaceutického vzdělání.
Česká republika sdílí s Austrálií několik strukturálních problémů: stárnoucí lékařskou pracovní sílu, rostoucí prevalenci chronických onemocnění, přetížené ambulance a regiony s omezeným přístupem k praktickým lékařům. Na základě zkušeností ze zahraničí lze identifikovat několik oblastí, kde by rozšíření kompetencí mohlo přinést měřitelné zlepšení dostupnosti péče i v ČR:
Klíčové je, že žádná z těchto změn by neměla proběhnout bez současné reformy vzdělávání. Australská i britská zkušenost ukazují, že rozšíření kompetencí bez odpovídajícího vzdělávacího procesu (pregraduálního i postgraduálního) vede buď k pomalému nástupu reformy (jako v Austrálii, kde první absolventi nového RN prescribing standardu dorazí až v polovině 2026), nebo k oprávněným bezpečnostním obavám.
České lékařské i zdravotnické fakulty by proto měly začít diskutovat o mezioborovém vzdělávání, klinických stážích v primární péči pro nelékařské profese a akreditovaných postgraduálních programech pro rozšířenou preskripci paralelně s tím, kdy se rozběhne práce na jakýchkoliv legislativních změnách.
Několik poznatků z australské a mezinárodní zkušenosti je přenositelných přímo:
Australská zkušenost ukazuje především jednu důležitou věc: rozšiřování kompetencí zdravotnických profesí není izolovaná změna v legislativě, ale součást širší transformace primární péče. Reformy zde postupují paralelně ve třech rovinách – v regulaci profesí, v organizaci péče a v systému financování. Teprve kombinace těchto kroků umožňuje, aby se nové kompetence skutečně promítly do každodenní praxe.
Velmi zřetelné je také to, že většina změn nevznikla jako jednorázové systémové rozhodnutí, ale jako postupná evoluce. Pilotní projekty umožnily vyzkoušet nové modely péče v praxi, státy se navzájem inspirovaly a postupně rozšiřovaly úspěšné programy. Výsledkem je dnes poměrně široká škála modelů, od vakcinace v lékárnách přes komunitní kliniky až po nové role v managementu chronických onemocnění.
Důležitý je i širší kontext: Austrálie postupně opouští model primární péče, v němž většinu služeb poskytuje pouze praktický lékař, a stále více ji chápe jako týmovou službu, v níž různé profese přispívají podle svých kompetencí. Praktický lékař zůstává klíčovým aktérem, ale není jediným poskytovatelem péče. Tento model umožňuje lépe reagovat na stárnutí populace, rostoucí počet chronických onemocnění i nerovnoměrnou dostupnost zdravotníků v jednotlivých regionech.
Právě v tom je australská zkušenost inspirativní. Ukazuje, že debata o kompetencích zdravotnických profesí nemusí být jen konfliktem mezi profesemi, ale může být také příležitostí přemýšlet o tom, jak celý systém organizovat efektivněji. Pokud se podaří propojit jasné vymezení kompetencí, vhodné financování a kvalitní klinický dohled, může širší zapojení nelékařských profesí výrazně posílit kapacitu primární péče – a zároveň zlepšit dostupnost služeb pro pacienty.
Otázka pro české zdravotnictví není, zda k rozšíření kompetencí dojde, ale zda bude řízené, datově podložené a doprovázené investicí do vzdělávání, nebo zda bude ad hoc reakcí na krizi stárnutí lékařů i populace, která nás donutí jednat nesystémově a pod tlakem.
