Tým Iniciativy pro efektivní zdravotnictví se rozhodl tuto výzvu přijmout a přispět tak do odborné diskuze. Shrnutí našich pohledů k vybraným kapitolám a ke Koncepci jako takové přinášíme v tomto komentáři. Jen pro úplnost: tento text nemá za cíl reprezentovat všechny členy IEZ ani poskytnout vyčerpávající komentář, ale pokusit se pomoci popsat silné a slabé stránky předložené Koncepce.
Považujeme za chvályhodné, že se ministerstvo odhodlalo vydat komplexní a strategicky orientovaný dokument, který se dotýká klíčových oblastí českého zdravotnictví. Tvůrci dokumentu si přitom uvědomují, že hlavním strukturálním problémem českého zdravotnictví je stárnutí populace, neignorují přitom ani přesah některých témat do oblastí nad rámec sektoru zdravotnictví, mj. u zajišťování personálních kapacit, sociálně-zdravotního pomezí, prevence či digitalizace. Ani postupné otevírání se spolupráci – ať už s jinými odborníky na ladění finální podoby Koncepce, či s institucemi a jednotlivci, například v oblasti sdílení a práce s daty – nemohlo uniknout nikomu, kdo si měl čas Koncepci prohlédnou alespoň „z rychlíku“.
Pozitivním je také záměr vytvořit akční plán, který by měl Koncepci doprovázet. Dostupnost akčního plánu na jednom místě společně s pojmenovanými problémy naznačuje dobrý úmysl podpořit další rozvoj ve vydefinovaných oblastech. Celkově se tak může jednat o dobrý odrazový můstek pro zlepšení situace ve zdravotnictví do budoucna.
Vyjmenování celé řady mnohdy nesourodých problémů a vytvoření sáhodlouhých seznamů všech možných opatření k nápravě, bez stanovení jasných priorit, působí spíše kontraproduktivně. Má v první vlně úsilí směřovat do primární péče nebo péče geriatrické? Nebo do obou najednou? Bez ambice nastavit jasnou hierarchii oblastí a cílů nebude možné ani vhodně zacílit lidské a finanční zdroje. Přitom na tak široké zaměření, se kterým Koncepce počítá, bude potřeba s omezenými kapacitami v sektoru zdravotnictví pracovat zvlášť efektivně. Paradoxně ale i tak Koncepce některé klíčové oblasti opomíná. Jsou jimi především koordinace péče, potřebná nejen v rámci nemocnic a center excelence, ale i napříč dalšími poskytovateli péče, jako jsou praktičtí lékaři a ambulantní specialisté. Dále je to oblast podpory výzkumu, datových analýz a otevírání dat (mj. k měření nákladové efektivity). Neřešeným zůstává též dopad centralizace na rovný přístup pacientů ke zdravotní péči.
Z textu Koncepce není zřejmé ani to, v jaké míře se opatření do konce roku 2025 očekává naplnit a jak se toto bude měřit. Jakou časovou dotaci tyto kroky vyžadují a kdo za jejich naplnění bude nést zodpovědnost? Jakým mechanismem bude plnění Koncepce vymáháno? Těmto a dalším důležitým otázkám se už ale dokument nevěnuje.
Na mnoha místech je zároveň Koncepce velmi obecná a spíše rekapituluje už dlouho známé skutečnosti. Nekonkrétnost a neuspořádanost Koncepce ale mohou představovat významnou překážku, pokud chceme, aby co nejvíce hráčů ve zdravotnictví spojilo síly v jejím naplňování. To může nakonec znamenat promarnění šance vytvořit silný impulz pro výrazné zlepšení v oblastech nad rámec dnes probíhajících aktivit.
Pokud chceme, abychom na poli prevence skutečně dosahovali viditelné výsledky, je absolutně klíčové přistupovat k ní systematicky, tj. nasazením nákladově efektivních opatření cílících i na širší determinantu zdraví. Více viz v článku ZDE. Koncepce uvádí nedostatečné využívání hrazených preventivních prohlídek a screeningových programů, nedostatečnou starostlivost jednotlivců o své zdraví a slabou motivaci pojištěnců ze strany zdravotních pojišťoven. Základním předpokladem zlepšení by přitom dle autorů Koncepce mělo být budování zdravotní gramotnosti. Jak je však známo, samotná edukace bez širší podpory zdravé volby má pouze omezený, v některých případech dokonce až nulový dopad. Snadno si je možné představit situaci, kdy děti v okolí svého bydliště nemají dostupné žádné hřiště nebo není vybudovaná síť cyklostezek. Je tak velmi pravděpodobné, že se mimo zájmových kroužků aktivně hýbat nebudou – jednoduše protože nemají kde. Obdobně, pokud nabídka stravování neodpovídá současným doporučením, a například jedno malé pivo je levnější než neperlivá voda, tak budou občané trvale motivovaní jíst a pít nezdravě. Podobnou situaci bychom si dokázali vybavit i u problematického přístupu k lékaři – čím horší přístup k lékaři, tím menší využití hrazené zdravotní péče. I přes svůj zásadní význam, tak faktor prostředí a jeho vlivu na osobní volby či chování v textu Koncepce zůstává prakticky nediskutovaným.
Primordiální prevence, která se zaměřuje na odstranění rizikových faktorů ještě před jejich vznikem, by měla být nedílnou součástí komplexního preventivního přístupu. Jejím základním principem je snaha podpořit zdraví populace skrze vytváření zdravého prostředí, ve kterém je ta “správná” volba tou nejdostupnější.
Upozornit je třeba i na problematiku negativních faktorů životního stylu na zhoršující se stav zdraví české populace, mj. v kontextu stoupající prevalence obezity. Ačkoli OECD Health Country Profile 2023 v případě ČR již dlouho vyjmenovává několik faktorů špatného životního stylu, s nezdravou stravou, kouřením a alkoholem jako hlavními přispěvateli k předčasným úmrtím, Koncepce se detailněji věnuje jen jednomu z nich – pohybové aktivitě. Ta však dle OECD zodpovídá za srovnatelně nižší podíl předčasných úmrtí (asi 3 % oproti 23 % u nezdravého stravování).
A nakonec, česká ochrana veřejného zdraví by si jednoznačně zasloužila více kvalitních odborníků, je nutno je ale „přilákat“ adekvátním finančním ohodnocením, jako i zajištěním komplexního moderního vzdělávání v oblasti veřejného zdraví („public health“) a jeho podpory, což obojí zoufale chybí. Nastat by měl také výrazný posun systému od tzv. „health protection“ (kdy populaci pouze chráníme před zdravotními riziky) k tzv. „health promotion“, jež umožňuje převzít kontrolu nad svým zdravím a přijímáním informovaných rozhodnutí. Byť jen malá investice státu do expertních kapacit v této oblasti by se nám mohla velmi vyplatit.
Cíl zavést systém přípravy, hodnocení a aktualizace indikátorů výkonnosti a kvality má pro další rozvoj českého zdravotnictví nepochybně velmi velký význam. Abychom však mohli zlepšovat kvalitu zdravotní péče, musíme ji nejprve začít systematicky měřit. Velice důležitým aspektem měření kvality zdravotní péče je její očištění o komplexitu pacientů (tzv. "risk adjustment"), tedy zohlednění rizika, které bere v potaz různost pacientů a jejich zdravotní stav. To znamená, že se u hodnocení kvality péče přihlíží k tomu, že někteří pacienti mohou mít složitější zdravotní problémy než jiní. Bez přizpůsobení riziku by mohly být zdravotnická zařízení nespravedlivě porovnávaná, protože některá zařízení pečují o pacienty s vážnějšími onemocněními než jiná. I když se tato problematika zmiňuje v kapitole věnované komunikaci, přímo u hodnocení výkonnosti a kvality chybí a není tak zřejmé, jestli a jak k zohlednění rizika bude docházet. V souvislosti s měřením kvality není dostatečně akcentována důležitá práce Kanceláře zdravotního pojištění a její Portál ukazatelů kvality zdravotních služeb, na kterém by bylo možné stavět dále.
V oblasti modelů organizace péče je diskutovaná pouze centralizace v rámci center excelence a center koncentrace, bez zmínky, do jaké míry byly zvažované jiné modely organizace, např. ty osvědčené v zahraničí (accountable care organization, patient medical home, episode-based models, aj) a dokonce decentralizace některé péče. Ačkoliv Koncepce uznává za hlavní problém chronické nemoci, zmínka o organizaci péče v tzv. disease managament programech (integrované péči o chroniky, řízení manažerem péče) také nezaznívá.
Na záměr Ministerstva centralizovat péči však nahlížíme spíše pozitivně, protože lze předpokládat, že bude přispívat ke zvyšování kvality a nákladové efektivity péče. Nemělo by se přitom ale zapomínat na potřebná opatření, která budou řešit příp. ohrožení rovnosti pacientů v přístupu k péči, ke kterému může automaticky docházet (např. v regionech vzdálenějších od velkých měst). Jasný a promyšlený přístup bude potřebný, zejména pokud má být dalším cílem Koncepce právě zvyšování dostupnosti péče – oba cíle si totiž samy o sobě konkurují a bez dalšího vysvětlení, jak se zajistí soulad v jejich naplňování na čtenáře působí matoucím dojmem. Dvě třetiny české populace nežijí v krajských městech, jejich přístup ke kvalitní péči je již dnes oslaben.
Co Koncepce u centralizace péče implicitně zvažuje, je potřeba koordinace péče před specializovaným výkonem a po něm, avšak koordinace s dalšími poskytovateli péče, zejména obvodními lékaři a ambulantními specialisty je v dokumentu zcela vynechaná, ačkoli se jako pojem „koordinace péče“ objevuje v jiných částech dokumentu. U modelů organizace péče je však téma koordinace naprosto zásadní. Ve špatné koordinaci péče leží velká část neefektivity českého zdravotnictví, a tu je proto nutné zlepšit právě novými modely organizace péče. Jedním z nich je například tzv. "patient-centered care." Tento termín se v Koncepci však objevuje jen ve spojitosti s paliativní péčí. Tam samozřejmě má tento model velký smysl, ale potřeba je i jinde. Vytvořením nových modelů organizace péče, které zvýší koordinaci a sníží duplicitu péče, může české zdravotnictví podstatně zvýšit svoji efektivitu, což by mělo pozitivní důsledky jak pro pacienty, poskytovatele péče, tak i pro státní rozpočet.
Vzhledem k rostoucí poptávce po dlouhodobé péči, komunitních a terénních službách na sociálně-zdravotním pomezí vlivem stárnoucí populace či zvyšující se prevalenci především chronických nemocí lze záměr Ministerstva k jejich podpoře pouze kvitovat. V této oblasti vnímáme mnoho významných kroků, i když ve výsledném shrnutí cílů nacházíme spíše obecné záměry.
Jako zvláště přínosné hodnotíme propojení datových zdrojů resortu zdravotnictví a sociálních služeb. Následný vznik meziresortního analytického týmu je logickým vyústěním, který má potenciál pomoci dalšímu rozvoji segmentu, ale není jasné, jestli toto kapacity již přetíženého ÚZISu (a jím vedeného virtuálního ÚSISu) unesou. Z hlediska dlouhodobé péče je zásadní, že důležitost této oblasti je zohledňována v úhradové vyhlášce. U služeb následné, domácí a geriatrické péče může být pozitivní vlaštovkou poněkud tajemná zmínka o "systému bonifikací pro zajištění vysokého kvalitativního standardu".
Jako velmi významný krok vnímáme podporu sociálně-zdravotního pomezí „novými modely financování", ačkoli model agregované úhrady je už dlouho známým konceptem (např. doc. Průša koncept zmiňuje v práci již v roce 2015 viz ZDE). Nejen ve financování, však očekáváme, že záměry budou následované hmatatelnými výstupy.
Dokument jako takový nedostatečně zohledňuje, že se momentálně nacházíme na prahu technologické revoluce. Umělá inteligence s velkou pravděpodobností v nejbližší době nalezne největší uplatnění právě ve zdravotnictví, k některým předpokladům patří například ten, že výrazně zefektivní práci radiologů nebo také, že výrazně zlepší dostupnost zdravotní péče, pokud využijeme modely vzdáleného monitorování, telemedicíny a digitálního sdílení informací. Mluvit o personálních kapacitách a o hrozbě odchodu velké části lékařů do důchodu bez toho, aby Koncepce zohlednila různé scénáře zapojení umělé inteligence ve zdravotnictví, znamená zcela ignorovat možná jeden z největších hybatelů změn v sektoru v nejbližších letech.
Úspěšné zvládnutí těchto změn předpokládá nejen určení instituce s přidělenou zodpovědností za oblast digitalizace. Po vzoru zahraničních lídrů by tyto změny měly jít ruku v ruce s adekvátním kapacitním navýšením zodpovědných týmů a nastavením procesů získávání a práce s talenty–profesionály školenými v oblasti práce s novými technologiemi. Nestačí však, aby stát spoléhal na evropské nařízení EHDS, které samo o sobě digitalizaci českého zdravotnictví nezajistí.
S vědomím množství času, který zbývá do konce politického mandátu stávající vlády, ambicím nastíněných v Koncepci a též nutnosti významných, strukturálních změn v sektoru zdravotnictví, doporučujeme následující:
V neposlední řadě, zajištění podpory Koncepce napříč politickým spektrem (a relevantními resorty) pro její naplňování nad rámec jednoho politického mandátu a je-li možné a vhodné, navázat na již započaté aktivity s dobrými výsledky.
