Zvyšování kvality zdravotní péče je všeobecně požadovaným cílem napříč politickým spektrem, jehož dosažení však není úplně jednoduché. Experti na zdravotnictví v mnoha vyspělých zemích se v posledních několika desítkách let zabývali návrhy různých modelů pobídek (incentiv) pro poskytovatele, které se měly tohoto náročného úkolu zhostit. Obecně vzato se pobídky dají rozdělit na finanční—v podobě jak odměn, tak pokut—a reputační. Pojďme si v tomto článku stručně shrnout, které pobídky fungují, a které naopak ne.
Způsob placení poskytovatelů zdravotní péče je ve své podstatě incentivou. Například základní způsob odměňování lékařů „za výkon“ je pobídkou k poskytování co největšího objemu výkonů; naopak platba formou kapitace („za pacienta“) od vysokého objemu poskytovaných výkonů odrazuje. Finanční odměna, kterou lékaři za svou práci obdrží, však ani v jednom z těchto systémů nezohledňuje, zda poskytnutí či odepření péče bylo správné.
Jedním z prvních modelů, který navázal finanční odměnu poskytovatelů zdravotní péče k její kvalitě je tzv. „Pay For Performance.“ Základní princip tohoto modelu je jednoduchý—poskytovatelé obdrží finanční bonus, pokud dosáhnou konkrétního, předem stanoveného cíle. Ten může být definován lecjak. Může to být například určitý počet pacientů, kteří podstoupí preventivní péči, určité procento chronicky nemocných pacientů, jejichž nemoc je léčena podle nejnovějších vědeckých poznatků, nebo třeba počet pacientů, kteří se během pobytu v nemocnici nenakazí jinou nemocí, než kvůli které se do nemocnice původně dostali. Teoreticky tento model dává smysl, ale v reálu jsou jeho výsledky zatím spíše zklamáním.
V některých případech model „Pay For Performance“ kvalitu péče skutečně zlepšil. Například finanční bonusy pro obvodní lékaře ve Velké Británii výrazně zlepšily dokumentaci rizikových faktorů mnoha populačních nemocí, jako jsou například kouření, vysoký krevní tlak, obezita, nebo nadměrné pití alkoholu. Spousta dalších studií naopak kýžené výsledky nenašla. Nemocnice v USA jsou motivovány k poskytování vysoké kvality péče pacientům s infarktem myokardu, městnavým srdečním selháním, zápalem plic, nebo těm, kteří podstoupí operaci srdce, či výměnu kyčelního nebo kolenního kloubu, finančním bonusem ve výši 1–2% celkových plateb pokud se daná nemocnice umístí mezi dvaceti procenty nejlepších podle úmrtnosti pacientů během 30 dní od propuštění. Naopak nemocnicím, které se v tomto měřítku umístí mezi nejhoršími, jsou platby o podobnou sumu sníženy. Pod jiným typem modelu „Pay For Performance“ jsou americké nemocnice dále finančně penalizovány, pokud se jejich pacienti během pobytu v nemocnici nakazí infekcí, které šlo předejít. Podle dostupných studií však tyto modely nevedly ani k nižší úmrtnosti ani nižšímu výskytu infekcí.
Vysvětlení těchto nevalných výsledků je mnoho. Měření kvality zdravotní péče je obtížné, nákladné, a administrativně zatěžující. Zaměření na konkrétní měřítko kvality často odvádí pozornost od jiných, neměřených (či dokonce neměřitelných) aspektů kvality, které však mohou být stejně, ne-li více důležité. Ač kvalitní zdravotní péče je samozřejmě důležitým faktorem pro zlepšení zdravotního stavu pacienta, není faktorem jediným. Například pacientovo sociální zázemí hraje zásadní roli. Dále naprostá většina pacientů dostává zdravotní péči od několika poskytovatelů zároveň, a potom je obtížné přičítat pacientův zdravotní stav jen jednomu z nich.
Ne všechny pobídky ke zvýšení kvality zdravotní péče musí být finanční. Jedním z častých způsobů motivace lékařů v USA je ve své podstatě jen obyčejné srovnání s kolegy. Tento typ motivace se ukázal velice účinným ke snížení nevhodného předepisování antibiotik či opiátů, ale například nevedl k omezení počtu nepatřičně indikovaných preventivních vyšetření. Srovnání lékařů lze provést neveřejně, kdy každý lékař dostane informaci o svém relativním postavení na konkrétní škále kvality. Srovnání lze ale také zveřejnit. Veřejná porovnání mají za cíl zesílit tlak na lékaře, a tím dosáhnout většího zlepšení kvality. Tento způsob však může vést k nežádoucím účinkům, jako třeba zhoršená dostupnost péče pro nejkomplikovanější pacienty, jimž se mnoho poskytovatelů péče bude chtít vyhnout. Veřejná srovnání lékařů mohou také přispět k znechucení z práce a celkovému pracovnímu vyhoření.
Z odstavců výše může čtenář nabýt dojmu, že používání finančních i reputačních incentiv za cílem zlepšení kvality zdravotní péče nemá smysl. To by však byla chyba. Z dosavadních pokusů totiž začíná krystalizovat návod, jak pobídky navrhnout tak, aby dosáhly vytyčených cílů, a při tom nadělaly co nejméně škod. V prvé řadě je nutné pomocí pobídek odměňovat to, co poskytovatelé péče mohou skutečně ovlivnit. Proto jedno z hlavních doporučení je cílit incentivy spíše na procesy poskytování péče než na samotné výsledky pacientova zdraví, i když zdraví pacienta je samozřejmě hlavním cílem zdravotního systému.
Pokud spolupráce pacienta je nutná k dosažení kýžených zdravotních výsledků, je nutné pomocí pobídek motivovat jak poskytovatele péče, tak samotného pacienta. Podobně, pokud ke zlepšení pacientova zdraví je zapotřebí koordinované péče od mnoha poskytovatelů, je nutné navrhnout incentivy tak, aby za úspěch byli odměněni všichni z nich. Vhodným příkladem může být model tzv. „Accountable Care Organization“ (ACO), který se v posledních letech rozmáhá v USA, a jehož hlavním cílem je zlepšení koordinace péče napříč spektrem poskytovatelů (od obvodních lékařů přes specialisty až po nemocnice). Jedna z nedávných vědeckých studií zase prokázala, že kvalitu zdravotní péče lze zlepšit pomocí reputačních incentiv aniž by u toho docházelo k vyhoření lékařů a sester, pokud srovnání je provedeno neveřejně, a výslovně nechválí „premianty“ ani nehaní „pětkaře.“
Absence explicitních incentiv k poskytování kvalitní zdravotní péče je incentivou samo o sobě, bohužel k očividně nežádoucím výsledkům. Vytvoření efektivního systému pobídek je těžké, ale právě proto je nejvyšší čas se do toho pustit.
