Zdravotní systémy po celém světě bojují s rostoucím tlakem na zdroje - lidské i finanční - z velké míry z důvodu stárnutí populace, ale často v důsledku zpomalujícího se ekonomického růstu a tlaku na zdroje napříč ekonomikami.
České zdravotnictví se navíc potýká s mnoha specifickými problémy, které tento tlak prohlubují: nedostatečné sdílení informací a pomalá digitalizace, suboptimální alokace lékařů a zdravotních sester napříč sektory a zařízeními (včetně velkého počtu lůžek akutní a intenzivní péče, která nejsou efektivně využita), různorodá kvalita péče a její nekoordinovanost, či velmi pomalá integrace sociálních a zdravotních služeb, zejména pro starší pacienty. Zároveň v Česku také vidíme rozdíly v životním stylu a zdravotní gramotnosti, které souvisí se socioekonomickým statusem obyvatel - lidé s menším vzděláním a z chudších poměrů jsou průměrně více nemocní a dožívají se kratšího věku v horší kvalitě.
Například rozdíl v naději dožití mezi nejnižší a nejvyšší úrovní vzdělání je u českých mužů více než 10 let (u žen je tento rozdíl výrazně menší) a subjektivní zdraví vykazují v ČR lidé s nižším příjmem výrazně horší (tento rozdíl je jeden z největších v Evropě), jak ukazuje obrázek níže.
Proč je ale klíčové řešit nerovnosti a nestačí přijmout za dané, že nerovnosti ve zdraví s námi vždy byly a budou? Klíčových důvodů je několik - od celospolečenských dopadů, přes ekonomické implikace až po ústavní a etický rámec. Na konec pak probereme, jak s těmito nerovnostmi lépe pracovat.
Zdraví populace se z definice týká nás všech a to, že někteří z nás jsou v horším zdravotním stavu než jiní, má dopad na celou společnost. Čistě ekonomicky se můžeme bavit o negativním dopadu na ekonomické náklady, které horší zdraví způsobuje nám všem v solidárním systému zdravotního pojištění, klinicky o tom, že mnohá onemocnění (zejména infekční) na sebe vážou zvýšené riziko pro okolí nemocného člověka (zároveň ale víme, že negativní externality se objevují u mnoha dalších onemocnění, například z důvodu dopadu onemocnění člověka na jeho rodinné pečující), a morálně a eticky pak o tom, že utrpení ostatních lidí mnoha z nás není lhostejným a chceme žít ve společnosti, která takové utrpení minimalizuje.
Samozřejmě se nikdy nerovnostem nevyhneme, mj. kvůli tomu, že zdraví má mnoho socioekonomických, environmentálních a biologických determinant, které není možné jednoduše změnit. Je ale klíčové, aby systém veřejného zdravotnictví nevytvářel podmínky, které by nerovnosti dále prohlubovaly.
Z ekonomického hlediska je mnohdy často nejvíce nákladově efektivní zacílit intervence na ty skupiny, kterým zhoršení zdravotního stavu hrozí nejvíce a kde lze dosáhnout největšího pozitivního účinku (např. podporou programů, které pomáhají s prevencí a snižováním obezity, závislosti na tabáku či alkoholu a jiných, které mají prokázanou nákladovou efektivitu). Například zajištění domácí návštěvy u starších obyvatel ve vyloučených lokalitách naší země tak může mít násobně vyšší přínos než je domácí návštěva u mladého člověka ve velkém městě. Systém veřejného zdravotnictví zde musí hrát klíčovou roli, neboť soukromý trh má logickou tendenci nabízet služby podobného typu právě těm, kteří jsou spíše majetní, vzdělaní a ve velkých sídlech.
Je zároveň třeba upozornit na to, že porozumění a měření nerovností ve zdraví je předmětem aktivního zkoumání mezinárodní vědecké komunity a na tyto poznatky navazují aktivity mnoha vyspělých zdravotních systémů, například princip “poměrného nedostatku” (proportional shortfall), který uplatňuje v alokaci omezených zdrojů Nizozemsko. Zatím neexistuje dokonalá metoda, která by optimální alokaci zdrojů vypočítala, ale to neznamená, že na úsilí dosáhnout co nejlepšího výsledku můžeme rezignovat.
V době stárnoucí populace je klíčové myslet nejen na zdravotní stav populace, který se promítá mj. na kvalitě života, ale i na poptávce po zdravotní péči a produktivitě ekonomiky. V souvislosti s tím je potřeba si uvědomit, že v horším zdravotním stavu jsou z mnoha důvodů průměrně spíše socioekonomicky znevýhodněné skupiny.
Například počet kuřáků v ČR jevíce než dvojnásobný u osob s nižším vzděláním (22%) než u těch s vyšším vzděláním (8%), což se promítá do vyšší zátěže karcinomu plic u osob s nižším vzděláním. Střední délka života v ČR také klesá s rostoucí mírou nezaměstnanosti a s nižší mírou dosaženého vzdělání, jak ukazují data OECD níže.
U nemocnosti obyvatel, která se pravděpodobně více dotýká zranitelných skupin obyvatel (byť tato data nejsou pro ČR dostupná) pak můžeme odhadnout její přímé dopady na ekonomiku alespoň v desítkách miliardách korun ročně. Například v roce 2023 bylo každý den v pracovní neschopnosti průměrně 218 tisíc obyvatel, z toho drtivá většina (186 tisíc obyvatel) pro nemoc, přičemž celkově se jednalo o 78,4 mil. prostonaných dnů (12,6 mil. dnů způsobily nemoci dýchací soustavy a 23,5 mil. dnů nemoci pohybové soustavy). Výdaje na nemocenské dávky dosáhly v roce 2023 31,7 mld. Kč.
Za předpokladu průměrné produktivity ve výši 1.326 Kč za hodinu práce činila ztracená produktivita v důsledku nemocnosti v roce 2023 neuvěřitelných hodnot - více než 830 miliard korun (tedy více než 10% našeho HDP v tomto roce). Tato hodnota je pravděpodobně nadsazená, pokud uvážíme, že nemocnost se téměř jistě dotýká spíše obyvatel s nižším vzděláním či jinak socioekonomicky ohrožených skupin, lze však předpokládat, že snížením nerovností ve zdraví s důrazem na nejvíce zranitelné, kterých se špatný zdravotní stav nejvíce dotýká, můžeme zvýšit výkon naší ekonomiky řádově i o desítky miliard korun ročně.
Listina základních práv a svobod ve svém článku 31 uvádí “Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.” Právě fráze “za podmínek, které stanoví zákon” byla předmětem mnoha diskuzí a právních analýz, včetně nálezu Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 v reakci na zavedení regulačních poplatků v českém zdravotnictví. Za potenciálně problematickou úpravu v českém právu však můžeme považovat definici místní a časové dostupnosti péče (Nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb, č. 307/2012 Sb.), které neřeší reálnou kapacitu poskytovatelů a nevyžaduje měření čekací doby, za kterou jsou vybrané výkony provedeny od jejich první indikace. Téměř jistě jsou v reálné dostupnosti péče v ČR rozdíly, které vychází z socioekonomického statusu, sociálního kapitálu (kontaktů) a dalších faktorů, které rozevírají nůžky v dostupnosti kvalitní a bezplatné péče.
Přesto však formulace v článku 31 Listiny řadí Českou republiku do relativně exkluzivního klubu zemí, které garantují přístup k bezplatné zdravotní péči, jak ukazuje mapa níže. Většina vyspělých zdravotních systémů, které poskytují kvalitní zdravotní péči, takové právo negarantuje - např. v zemích jako Japonsko, Jižní Korea, Norsko či Švédsko, kde lidé žijí dlouhý život ve vysoké kvalitě, toto právo není v ústavním pořádku upraveno vůbec. Přesto je potřeba zohlednit právní ukotvení, které přístup ke zdravotní péči v ČR má.
V souvislosti s právem na zdravotní péči je také potřeba reagovat na rostoucí volání po oslabení principu solidarity v českém zdravotnictví. Po možnosti si připlatit za lepší (a většinou i rychlejší) péči často volají lidé, kteří mají vyšší disponibilní zdroje a jejichž ochota platit je tak vyšší, než tomu je u zranitelných skupin obyvatel. To je samo o sobě logické, ale bez zvyšování efektivity systému a dohledu nad kvalitou a dostupností se může rychle stát, že poskytovatelé začnou svůj čas věnovat více a více těm, kteří jsou ochotni si připlatit, ne těm, u kterých lze s omezenými zdroji dosáhnout relativně nejlepšího výsledku. K tomuto dochází mj. v mnoha systémech, které své zdravotní systémy částečně nebo úplně privatizovaly.
Je velmi zásadní právní i etickou otázkou, jak hodnotit hodnotu a důstojnost lidského života ve vztahu k příjmům člověka, a zda-li jako společnost chceme akceptovat, že lidé s vyšším bohatstvím a schopností platit budou mít čím dál tím lepší přístup ke zdravotním službám na úkor ostatních. Zdravotní péče totiž může rozhodnout o fundamentálních aspektech života milionů lidí, mj. v otázce života a smrti.
Nerovnosti ve společnosti a klání o omezené zdroje s námi vždy byly a budou, přesto však můžeme učinit několik kroků, abychom v budoucnu neskončili v horším stavu, než v jakém jsme nyní:
Řešení nerovností ve zdraví bude bezpochyby předmětem implicitních a explicitních neshod v naší společnosti, o to důležitější bude proto umět vést debatu transparentně a bez argumentačních faulů, ke kterým někdy dochází. To, jaké zdravotnictví budeme v ČR za 5, 10 nebo 20 let mít, bude do velké míry záviset na rozhodnutích, která uděláme v dalších měsících, mj. v oblasti nerovností ve zdraví.
