České zdravotnictví má mnohé silné stránky: dobrou dostupnost péče, relativně dobrou technologickou vybavenost, robustní síť poskytovatelů ambulantní a akutní péče či dostatečný počet absolventů lékařských fakult. Zároveň ale stojí před intenzivním tlakem demografických změn, růstem chronických onemocnění a nástupem nákladných inovací. Tomu všemu čelí v situaci, kdy většinu péče stále platíme podle objemu výkonů – počet hospitalizací, výkonů a preskripcí převládá nad hodnocením skutečných zdravotních výsledků pro pacienty.
Přechod k systémům, kde se alespoň část úhrady váže na výsledky péče (value-based payment), není pouze akademickým konceptem. Je to logický krok směrem k efektivitě, který začíná řešit strukturální slabiny současného modelu financování. Systém, který platí primárně za množství, nemotivuje poskytovatele koordinovat péči – a to je přesně ta dimenze, kterou mění model úhrady za výsledky.
V tradičním modelu financování odměňuje zdravotní pojišťovna poskytovatele péče podle toho, kolik výkonů bylo vykázáno. Ve value-based přístupu je klíčové, co se s pacientem skutečně stalo - zda-li se stabilizoval jeho stav, vyhnul se komplikacím či byl schopen návratu do běžného života.
Koncept je shrnutý ve známé rovnici o hodnotě zdravotní péče. Tuto definici prosazuje profesor Michael Porter a další odborníci z oblasti analýzy zdravotnických systémů:
Znamená to, že plátce nenakupuje jen „operaci kyčle“, ale celý proces, jehož cílem je, aby se pacient bezpečně a trvale vrátil k běžnému životu. Poskytovatel tak není hodnocen pouze podle toho, zda výkon technicky provedl, ale podle toho, jaký měl výsledek. To mění jeho motivace. Vyplatí se mu přemýšlet v celém časovém horizontu péče, od přípravy přes výkon až po období po propuštění a začíná dávat smysl investovat do věcí, které tradiční úhrady přehlížejí: do edukace pacienta, koordinace s rehabilitací, prevence pádů, nutriční podpory či kontroly rizikových faktorů. Tyto kroky stojí málo, ale výrazně snižují riziko komplikací a návratů do nemocnice.
Pro plátce se tím mění logika nákupu péče. Neplatí za objem práce, ale za dosažení konkrétního, smysluplného cíle. Úhrada se stává nástrojem, který přesměrovává celý systém od produkce výkonů k produkci zdraví.
Následující příklady pocházejí ze studií a reportů, které se zaměřují na dopady úhradových modelů v reálném prostředí.
Program Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP), zavedený americkým CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services), trestá nemocnice finančními penalizacemi, pokud mají nadlimitní 30denní rehospitalizace u vybraných diagnóz. Cílem je snížit opakované hospitalizace, které jsou indikátorem selhání předchozí péče.
Oficiální data CMS a analýzy nezávislých autorů ukazují, že po zavedení programu došlo k měřitelnému snížení rehospitalizací u cílových skupin a ke změně chování nemocnic směrem k lepší koordinaci propuštění a návazné péče. Například jednoduchá analýza níže ukazuje výsledky po zavedení programu v roce 2012 a naznačuje, že zavedení programu HRRP bylo spojeno s poklesem rehospitalizací. Podle údajů amerického ministerstva zdravotnictví se celková 30denní míra návratů do nemocnice u příjemců Medicare v letech 2007–2011 držela stabilně mezi 19,0–19,5 %, v roce 2012 klesla na 18,5 % a v roce 2013 na 17,5 %. Tento pokles odpovídá přibližně 150 000 méně rehospitalizacím mezi lednem 2012 a prosincem 2013. Ačkoli tyto příznivé trendy mohou být ovlivněny i dalšími změnami v systému, jejich časová shoda se zavedením HRRP naznačuje, že program pravděpodobně plní svůj zamýšlený cíl: snižovat počet návratů do nemocnice a zároveň omezovat výdaje veřejného plátce. Dopad na mortalitu nebyl v tomto případě vprokazatelný a existují rozdíly mezi regiony USA, kde žijí etnické menšiny, jak ukázala novější studie.
Evidence z intervenčních projektů ve Spojeném království ukazuje, že programy pomáhající starším pacientům při přechodu z nemocnice do domácí péče mohou snížit náklady a zvýšit kvalitu i délku života (quality-adjusted life years, QALYs).
Evidence z dalších programů podobných HRRP ukazuje, že investice do přechodu do domácí péče, edukace pacienta a koordinace mohou přinést finanční úspory i lepší výsledky než opakované akutní intervence.
Epizodické úhrady (bundled payments) spojují všechny náklady na definovanou epizodu péče – např. totální endoprotézu – do jediné platby, která zahrnuje jak výkon, tak následné komplikace a rehabilitaci.
Analýza Karolinska Institutet z roku 2017 ukazuje, že riziko reoperace po primárním totálním nahrazení kyčle/knee replacement v regionu kleslo o cca 26 procent po zavedení modelu kombinujícího bundled payment s volbou poskytovatele. Snížení se odehrálo i přesto, že byl analyzován širší trend zlepšování kvality ve Švédsku. Došlo rovněž ke snížení nákladů na celý cyklus péče o přibližně 14–20 procent a snížení absence pacientů v práci po rekonvalescenci. Významné je, že tato struktura motivovala poskytovatele standardizovat péči, zlepšit předoperační přípravu a návaznou rehabilitaci, což jsou aspekty, které klasické DRG nebo fee-for-service modely samy o sobě nemotivují.
Systematické přehledy, jako například od amerických institucí AHRQ/RAND, shrnují výsledky mnoha studií implementací epizodických plateb. Výsledky obecně ukazují, že bundled payments často snižují celkové náklady a mají neutrální až pozitivní vliv na kvalitu péče, zejména tam, kde je péče dobře definovaná a data jsou dostupná. Meta-analýzy také potvrzují, že modely value-based reimbursement (včetně pay-for-performance a bundled payment) mohou vést k nižšímu růstu výdajů a udržení či zlepšení kvality, pokud jsou dobře navrženy a implementovány s datovou podporou.
Je nutné upozornit i na nuance evidence: u některých modelů (např. změny struktury dohod o volbě poskytovatele ve Švédsku) nebyly vždy zjištěny pozitivní změny v pacienty reportovaných výsledcích (PROMs) v krátkém období, i když došlo k pozitivním změnám v počtu komplikací a čekacích dob. Totéž potvrzují recenzované přehledy literatury: změna úhrad sama o sobě nestačí, pokud není podpořena dobrou datovou infrastrukturou a jasně definovanými metrikami kvality, které skutečně odrážejí zkušenost a zdraví pacientů.
Český systém má významnou výhodu: DRG je již zavedený, což znamená, že existuje strukturované měření epizod hospitalizace, které lze dále rozšířit o prvky orientované na výsledky. DRG poskytuje základ, na kterém lze postavit epizodické úhrady s odpovědností za výsledek, sdílení úspor nebo výsledkově vázané dohody u léčiv.
Rovněž jsou k dispozici data o výsledcích ambulantní péče - data o vyzvednutých či nevyzvednutých lécích na předpis (lze použít pro monitorování adherence k léčbě), využití preventivních programů v ambulancích praktického lékaře (například v případě očkování na chřipku), signální kódy pro management vybraných chronických onemocnění, například u diabetu (odeslání k diabetologovi, sledování HbAlc), atd. To vše lze použít pro nastavení úhrad, které budou motivovat poskytovatele k co nejlepší péči o pacienty.
Pokud bychom chtěli platit víc a víc za výsledky a méně za objem, budou nutné komplementární změny ve třech oblastech:
Úhrada za výsledky není jen teoretický koncept, ale praktický nástroj, který ve světě i generuje měřitelný dopad na kvalitu a náklady. Je to krok od odměňování objemu k odměňování hodnoty pro pacienta a systém. Zatímco žádný model nefunguje univerzálně bez kontextu dat a governance, mezinárodní zkušenosti ukazují, že správně navržené výsledkové úhrady mohou snižovat komplikace, stabilizovat výsledky a dlouhodobě zlepšovat efektivitu. Pro české zdravotnictví je to nejen relevantní, ale prakticky dosažitelná cesta, kterou stojí za to rozvíjet a empiricky vyhodnocovat účinky. I tento nástroj totiž může přispět k vyšší efektivitě českého zdravotnictví.
