Ve veřejném i interním prostoru panuje poměrně shoda na tom, že covidové období se tak úplně nepovedlo. Nepovedlo se tak moc, že i v reakci na tuto zkušenost vyhlásil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch plán reformovat celý systém hygienické služby jako jednu ze svých priorit pro současné volební období. Plán je to o to odvážnější, že, řekněme si upřímně, komplexní reformy nejsou nejsilnější stránkou Česka. A změna fungování doslova sto let starého systému, jehož stav až do pandemického výbuchu vlastně nikoho tak moc nezajímal, k takovým komplexním úkolům rozhodně patří. Přestože obecná veřejně komunikovaná myšlenka reformy zní zdánlivě triviálně až organizačně nudně (zjednodušeně sloučit všechny instituce pod jednu střechu), reálnou náročnost plánovaného úkolu ilustruje i fakt, že se nejedná o první pokus o tuto změnu.
Veřejně zdokumentovaným impulzem byla již před lety právě pandemická zkušenost, konkrétně poznání, že samostatné krajské stanice nelze tak jednoduše řídit, což v rámci krize vede k nejednotnému přístupu k opatřením a zvládání situace. A jestli něco v době krize moc nepomáhá, je to rozhodně chaos. Již v dubnu 2020 tak tehdejší vláda (taktéž s ministrem Adamem Vojtěchem) navrhovala změny ve fungování systému hygienické služby. A poprvé narazila. Od stížností opozice na protiústavnost navrhované změny, přes obavy z koncentrace pravomocí, odpor krajů, který nakonec vedl k zastavení dalšího pokusu o reformu i za ministra Válka, až po spory uvnitř samotné hygienické služby. Ze snahy modernizovat systém, který chrání zdraví nás všech, se tak postupně stává sága na pokračování skrze několik volebních období. A je otázkou, zda na její epické dokončení počká i další pandemie či jiný podobný průšvih.
V rámci diskuze o organizačních (i dalších?) změnách je ale možná na místě se i tak chvíli pozastavit a položit si základní otázku - co vlastně má umět systém veřejného zdraví, který funguje? A dobrou zprávou je, že odpověď na ni již pár let máme. Říká se jí “EPHFs”.
Nejsem příznivcem toho, když se problémy v názvu či terminologii zaměňují za systémové problémy pod jejich povrchem a odčerpávají tak komunikační pozornost na něco, co jde řešit až jako poslední (jestli vůbec). Reálným problémem českého systému není ani to, že máme “ministerstvo zdravotnictví místo zdraví”, ani to, že nám tu stojí SZÚ místo Robert Koch Institut a samotné přejmenování na jakoukoliv libovolnou velikánku taky v ničem reálně nepomůže, i když symbolicky by mohlo být hezké. V tomto případě je ale vypovídající, že jsme se v Česku mrknutím oka historicky rozhodli překládat termín “public health” jako veřejné zdravotnictví s pocitem, že tím dobře vystihujeme podstatu oboru. Nevědomky jsme tak odklonili jazyk a definici k jeho drobnému výseku - managementu zdravotní péče. Přitom poskytování péče je až ten poslední krok.
Veřejné zdraví je oborem, který se nestará o jednotlivého pacienta, ale o zdraví celé populace. Co si ale pod tím představit tak nějak “v praxi”? Definic obsahu veřejného zdraví je v literatuře celá řada. WHO přijala téměř poetický popis, dle kterého je veřejné zdraví “věda a umění předcházet nemocem, prodlužovat život a podporovat zdraví organizovaným úsilím společnosti”. Britská škola volí přízemnější přístup a nabízí hned dvě prakticky ukotvené definice. Britská Faculty of Public Health rozlišuje v rámci veřejného zdraví tři domény: zlepšování zdraví (health improvement), ochranu zdraví (health protection) a populační pohled na zdravotní služby (healthcare public health). Jako více mnemotechnická pomůcka s podobnou myšlenkou se pak vžila trojice „3P“, vycházející z Tannahillova modelu (Downie, Fyfe & Tannahill, 1990) a zpopularizovaná organizací Public Health England. Dle ní tvoří veřejné zdraví “tři péčka” - Prevence nemocí (disease prevention), tedy očkování, screeningy a včasný záchyt, ochrana zdraví (health protection), kam spadá bezpečnost potravin, kontrola infekcí i faktory životního prostředí a Podpora zdraví (health promotion), kterou netvoří jen zdravotní edukace, ale především práce s širším prostředím a sociálními determinantami zdraví. Zdraví totiž nevzniká až v ordinaci, ale v podmínkách před ní. Americká tradice se zase dívá na věc více manažersky a systém veřejného zdraví popisuje skrze tři základní funkce, které na sebe logicky navazují. V rámci této definice se systém a práce veřejného zdraví skládá z hodnocení situace (assessment), návrhu politiky (policy development) a její garance (assurance). Ať už ale zvolíme kterékoliv dělení, vzkaz je v zásadě stejný: veřejné zdraví prostě není jen zdravotnictví, naopak, často sahá hodně mimo něj.
Vzletné (a obecné) akademické definice fungují dobře v rámci univerzitní výuky, méně už ale v moment, kdy dle nich chceme designovat a řídit systém. Ochrana a podpora zdraví jsou ušlechtilé cíle, sami o sobě nám ale neřeknou, co musí systém konkrétněji umět, aby jich dosáhl. A přesně z toho důvodu se postupně vyvinula ještě praktická definice funkčního systému, tzv. Základní funkce veřejného zdraví (Essential public health functions - EPHFs). Ty nepojmenovávají jen obecné cíle a role, ale snaží se popsat rovnou celé komplexní funkce - tedy to, co se má dít a fungovat, bez ohledu na to, kdo (jaká instituce) to přesně dělá. A pak také to, jak dobře se to má dít, aby veřejné zdraví prosperovalo.
Veřejné zdraví se nedá dělat tak úplně v úzkém kruhu od stolu. I proto první definice základních funkcí (publikovaná WHO) vznikala tzv. delfskou studií, tedy metodou, která skrze opakovaný sběr anonymní zpětné vazby umožní získat (odborný) konsenzus. První verze EPHFs takto spatřila světlo světa již v roce 1998 a byla výstupem doslova globální odborné shody na tom, co je v rámci systému skutečně nepostradatelné.
Původní obecný seznam pak za roky své existence prodělal řadu změn, včetně regionální adaptace. Paralelně tak existují tři různá pojetí: PAHO verze, vypracovaná ve spolupráci s CDC pro americký region (2000), WHO Europe, publikovaná pod názvem Essential public health operations (2012), a také USA verze, spravovaná CDC (1994). Pandemie v roce 2020 neotřásla pouze českým systémem, ale celým globálním zdravím. V reakci na ni tak WHO ve spolupráci se Světovou federací asociací veřejného zdraví (WFPHA) opět aktualizovala (2021) unifikovaný seznam funkcí, který navíc doplnila i globálním kompetenčním rámcem pro pracovníky ve veřejném zdraví (2024). Jejich kompetence (i pracovní podmínky) by totiž měly odpovídat tomu, co od systému chceme. Bez kompetentních (a adekvátně ohodnocených) lidí systém bude fungovat jen těžko.
I přes rozdíly pohledů a seskupení jednotlivých funkcí míří ale všechny klasifikace v zásadě ke stejnému cíli a jejich existence je tak trochu v duchu hesla “jeden za 18 a druhý bez dvou za dvacet”. Některé rozdíly jsou ale i tak zajímavé. Zatímco evropský a globální systém funkce zkrátka vyjmenovává, od monitoringu zdravotní stavu populace až po přístup ke zdravotnickým produktům a technologiím, PAHO své funkce explicitně váže na cyklus zdravotních politik (v čemž je slyšet ozvěna americké trojice zjišťuj-navrhuj-garantuj). Jednotlivé funkce tak rozděluje do čtyř skupin, od hodnocení (sběr informací, monitoring), přes tvorbu politik (včetně např. společenské participace na nich), alokaci zdrojů (včetně lidských) až po spravedlivý přístup ke službám a podpoře zdraví. Logikou takového uspořádání je i zdůraznění toho, že systém nebude fungovat, pokud se nebude otáčet celé jeho kolo. Sběr informací slouží pro tvorbu politik založených na důkazech, politiky pro svou implementaci potřebují zajistit zdroje a jen pokud se vše předchozí podaří, bude se populace těšit spravedlivému přístupu ke službám a plnému (podpořenému) zdraví. Poznatky z praxe i implementace pak mohou opět sloužit jako důkazy a informační podklady pro zlepšení politik… a kolo se znovu otáčí. Tedy pokud to někde nedrhne.
Autorka se v rámci spolupráce s WHO podílí na probíhajícím hodnocení základních funkcí veřejného zdraví v České republice. Tento text vychází výhradně z veřejně dostupných zdrojů, výsledky českého hodnocení zatím nebyly finalizovány a publikovány.
