V dubnu 2023 zaslali uživatelé psychiatrické péče otevřený dopis Ministrovi zdravotnictví Vlastimilu Válkovi ve kterém se ohrazují proti jeho výrokům v rámci rozhovoru pro Deník N ze dne 1. 3. 2023. Důvodem byla reakce na postoje ministra k reformě psychiatrické péče a vzniku center duševního zdraví, které označovali ji a její jednotlivé projekty za plody hluboké nenávisti politiky předchozí vlády. Dle uživatelů péče je „reforma péče o duševní zdraví proces, který postupně mění vnímání problematiky duševního zdraví jako něčeho okrajového, na problematiku, která si jistě zaslouží adekvátní pozornost celé společnosti“ a vyzývají politiky za zajištění pokračování reformy psychiatrické péče v České republiky.
V reakci na toto téma si Vám dovolujeme přinést rozhovor o kontextu reformy psychiatrické péče, jejích problémech a efektivnosti s ředitelem Národního ústavu duševního zdraví, PhDr. Petrem Winklerem, Ph.D.
Kdy reforma psychiatrické péče v České republice začala?
Milník začátku reformy psychiatrické péče můžeme klást do různých období. Prvním by byl určitě již rok 1989, když se uvolnili ideologické bariéry k tomu, aby se péče přizpůsobila víc současnému stavu poznání, včetně dostupnosti psychofarmak umožňujících i lidem se závažnými problémy, aby s podporou dobře fungovali ve svém přirozeném prostředí. Milníkem, kdy však začalo reformní úsilí odborné veřejnosti s explicitní podporou státní správy reprezentované Ministerstvem zdravotnictví, potažmo vládou, tak to by byl rok 2013, kdy došlo k publikaci strategie reformy psychiatrický péče Ministerstvem zdravotnictví.
Samozřejmě tomuto předcházela nějaká práce, která nebyla jenom práce na samotné strategii, ale také na tom, aby se alokovali zdroje z evropských strukturálních investičních fondů na následnou implementaci. To bych viděl jako další významný milník. A následně dalším významným rokem by byl rok 2017, kdy se postupně začaly spouštět implementační projekty, tak aby se strategie reformy psychiatrický péče mohla postupně naplňovat. Já za sebe bych z praktického hlediska kladl hlavní milník reformy právě na rok 2017. Před tím, již byly nejrůznější koncepce rozvoje psychiatrické péče a návrhy na reformu psychiatrické péče. Všechny tyto dokumenty se postupně objevovaly, ale jak je v kraji zvykem, tak zůstaly převážně jenom na papíře, ve formě ambicí.
Z jakého důvodu vznikla reforma?
Vznik reformy vycházel z několika fenoménů. Prvním důvodem bylo to, že v bývalém Československu byl systém psychiatrické péče 40 let z ideologických důvodů držený jako silně institucionalizovaný. To znamenalo, že se narozdíl od jiných zemích neiniciovaly změny související s objevem efektivní farmakologie a s určitým globálním průnikem farmakoterapie do psychiatrie, který umožnil i lidem se závažným duševním onemocněním, aby při braní léků, pod supervizí a za pomoci komunitních služeb zvládali své onemocnění de facto bez problémů ve svém přirozeném prostředí.
Druhým důvodem, bylo samozřejmě to, že původní péče byla neefektivní, jak klinicky, tak ekonomicky. Třetím důvodem bylo, že v systému spočívajícím na dlouhodobých hospitalizacích závažných psychiatrických onemocnění nevyhnutelné dochází k porušování anebo minimálně nonadherenci k lidským právům kodifikovaným především v Úmluvě o právech osob se zdravotním postižením. Dalším důvodem byla všeobecná potřeba psychiatrickou péči tzv. humanizovat.
Po revoluci, když se uvolnily ideologické hranice, tak duševní zdraví nepředstavovalo pro politiky dostatečně zajímavé téma, stále vydělali více bodů, když se zasazovali za postavení plaveckého bazénu nebo fotbalového stadionu než za změnu systému péče o duševní zdraví. Péče vypadala dost nedůstojně. V tu dobu nebylo výjimkou, že pokoje v psychiatrických nemocnicích vybudovaných často někdy před 150 lety, měli více než patnáct lůžek s jedněmi sociálními zařízeními pro více pokojů na chodbě. Lidé zde neměli absolutně žádné soukromí. Dalším problémem bylo, a stále je, že dochází k velké diskrepanci mezi poměrem zátěže duševních onemocnění na všech onemocněních dohromady a rozpočtem alokovaným na duševní zdraví ze systému veřejného zdravotního pojištění. Takže těch důvodů bylo myslím spousta, ale toto jsou základní: klinická a ekonomická neefektivita, zaostalost a nonadharence k lidským právům.
Jaký je základní stakeholder reformy psychiatrické péče?
Tak od začátku je to Ministerstvo zdravotnictví, které publikovalo strategii reformy psychiatrické péče a celou dobu má její řízení na starosti. Nikdy ho nedelegovalo nikam jinam. Byť vznikla národní rada pro duševní zdraví, původní rada vlády pro duševní zdraví, tak je stále hlavní zodpovědnost na Ministerstvu zdravotnictví.
Jakou má Národní ústav duševního zdraví (NUDZ) roli v reformě?
Národní ústav duševního zdraví je přímo řízená organizace Ministerstvem zdravotnictví, která kromě poskytování odborné psychiatrické péče, která v celkové činnosti tvoří spíše menší podíl, zajišťuje především výzkum a vzdělávání v oblasti duševního zdraví, a to výzkum nejen základní, ale i implementační. O roli NUDZ v reformě můžeme mluvit ve dvou směrech, jaká je role očekávatelná a jaká je reálná. Ta očekávaná by byla, že by Ministerstvo zdravotnictví delegovalo převážnou část implementace reformy na NUDZ jako svoji příspěvkovou organizaci mimo jiné k tomuto účelu zřízenou. Dále, že by ministerstva a jiní stakeholdeři od NUDZ vyžadovali a financovali daleko více analýz, evaluací, podkladů pro to, aby mohli dál informovaně rozhodovat o dalším rozvoji systému péče o duševní zdraví.
Reálná role NUDZ je zrcadlená v tom, jakými projekty byl NUDZ nositelem, a které si de facto vybojoval. První byl soustředěn na zvyšování gramotnosti v oblasti duševního zdraví a snižování stigmatizace (Projekt Destigmatizace). Druhým bylo pilotování služeb včasný detekce a intervence u závažných duševních onemocnění (Projekt Vizdom). Třetí, který byl podpořený a přímo poptaný Ministerstvem práce a sociálních věcí, se soustředil na zvyšování na důkazech založeného rozvoje v systému psychiatrických služeb (Projekt MERRPS). Samozřejmě jsme za NUDZ participovali také v Radě vlády pro duševní zdraví (současné Národní radě pro duševní zdraví), ve výkonném výboru reformy a odborné radě reformy. Abych to shrnul, naše role je víceméně definována tím a) jakými projekty jsme nositeli a b) tím, co si nás zřizovatel vyžádá anebo co na nás deleguje – a toho v této sféře moc není.
V jaké fázi je reforma psychiatrické péče v současné době?
V současné době je na přelomu první a druhé fáze. První fázi charakterizovala Strategie reformy psychiatrické péče a její naplňování implementačními projekty, které se spustily v roce 2017 a skončily povětšinou v roce 2022 a byli financované z evropských strukturálních investičních fondů. V současné době začíná nové programovací období evropských strukturálních investičních fondů a postupně začíná druhá fáze reformy, která již není vymezena strategií, ale národními akčními plány, které se podařilo sestavit, publikovat a získat pro ně ministerskou i vládní podporu. Na všech třech NUDZ také významně participoval, svojí vlastní iniciativou, ne tím, že by to od nás bylo poptáno nebo nám přiděleno. Druhá fáze tedy začíná až teď v prvním, respektive druhém kvartálu 2023.
Na jaké problémy naráží reforma psychiatrické péče?
Naráží na spoustu věcí. Jednak problémy, které se týkají financí, kdy je stále přítomná již zmíněná diskrepance mezi financováním péče o duševní onemocnění a ostatními onemocněními, a ze zdravotního rozpočtu jde na duševní onemocnění pouze asi 4.5 %, ačkoli na celkové zátěži za všechna onemocnění zabírají asi 15 %. To je v podstatně strukturální diskriminace lidí s duševním onemocněním. Dále nedostatek personálu a dobře vytrénovaného personálu, který by byl schopný pilotovat, testovat a rozvíjet nové služby, které by mohli lidem pomáhat okamžitě. Naráží na všeobecně nízkou informovanost a povědomí o tom, co reforma je, proč probíhá a jak to probíhalo jinde. Naráží na nedostatek expertízy v oblasti veřejného duševního zdraví, zdravotní ekonomie a menší než dostatečně vhodnou politickou podporu. V současnosti je také problémem, že každý systém se skládá z jednotlivců, kteří mají své partikulární zájmy, které často nejsou ve shodě s tím, co je pro ten systém dobré. Nezávisle na tom, jak je systém špatný, máte stále lidi, kteří z toho budou profitovat, budou se zuby nehty bránit a budou mít z různých důvodů zájem na tom, aby se reforma dále nerozvíjela. Velká stigmatizace a nízká gramotnost v oblasti duševního zdraví tvoří další stále přetrvávající bariéru.
Výše zmíněný projekt MERRPS, byl zaměřený na posouvání systému psychiatrické péče více směrem evidence-based. Máte pocit, že je to něco běžného v českém zdravotnictví?
Pokud vynechám čistou farmakoekonomiku, tak si myslím, že to byl projekt celkově ojedinělý. Jak je možné, že se to podařilo udělat? První fáze reformy se účastnili lidé, kteří naslouchali těmto argumentům a potřebě evidence pro další rozvoj a byli zde také lidé, kteří byli ochotní pro tento projekt pracovat, nasadit se pro něj a dotáhnout ho do výsledku, kdy se takový systém de facto podařilo vytvořit. Otázkou je, jak bude tento systém využívaný a zdali opravdu bude jeho hodnota zužitkovaná.
Jak je v současné době reforma evaluovaná?
To je poměrně komplexní otázka. U většiny projektů, které byli implementované v rámci reformy, je jejich vyhodnocování povinnou složkou. To ale často nejde do takové hloubky, do které bychom chtěli. Do hloubky, která by přinesla opravdu nějaké informace, které by byly hodnotným podkladem pro rozhodování o dalším vývoji. Jedná se spíš o povinné náležitosti, na které je najata externí firma, která evaluaci provede a poskytne nějaká doporučení. Pak jsou zde projekty, které měly silnější aspiraci hodnotnou evidenci získat. To byl třeba projekt VIZDOM, anebo podprojekty v rámci projektu Deinstitucionalizace, kde se tato evidence generovala, nebo např. také zmíněný projekt Destigmatizace. Tento problém je ve většině států, které implementují nějaké národní či regionální akční plány pro duševní zdraví stejný.
Evaluace není řízená, není jednotná, netvoří se nějaká souhrnná publikace, jakou by v našem případě mohlo být vyhodnocení první fáze reformy v České republice. V současné době je tato evidence tedy spíš takovým partizánským projektem, není vyžadovaná ze strany státu či vlády, ale je tvořena lidmi, kteří mají větší pochopení pro evidence-based postupy. Vyšlo např. speciální číslo Československé psychiatrie, který bylo dedikované částečnému hodnocení reformy psychiatrické péče. V NUDZ také probíhá kontinuální evaluace proběhlých projektů, které vyhodnocujeme i nad rámec těchto projektů a našich pracovních povinností. Kvůli tomu je bohužel zpoždění než se dostane určitý výstup k publikaci značný.
Když se budeme bavit konkrétně o evidenci v podobě analýz ekonomie zdravotnictví a jejím využití. Je to povinnou součástí hodnocení reformy?
Bohužel, ekonomická stránka evaluace je poměrně ojedinělá a nejsem si asi vědom někoho jiného kromě NUDZ, kdo by takovouto evaluaci v ČR v oblasti duševního zdraví dělal. Přístup hodnocení ze strany stakeholderů se zcela různí a liší se i ve vlastních skupinách. Poměrně jednoznačný hlas je od uživatelů péče, kteří reformu hodnotí jednoznačně pozitivně. Postoje dalších stakeholderů, jako jsou ambulantní psychiatři, psychiatrická společnost, centra duševního zdraví či zástupci sociálních služeb, se v pohledech na reformu liší. Tady je velká škoda, že nemáme dostatek evidence, protože když bychom měli dostatek důkazů, tak můžeme jednoznačně oddělit názory od skutečné evidence. Často teď vidíme, že právě názor lidí ohledně úspěšnosti či neúspěšnosti reformy se odvíjí od vlastních partikulárních zájmů, vlastního biasu.
V rámci proběhlých projektů fungovala spolupráce se zahraničními experty. Jak tuto spolupráci hodnotíte?
Jednoznačně to bylo přínosem. Nejsme první, kteří tento systém reformují, tak proč znovu vynalézat kolo, když už tady ty zkušenosti jsou. Ti experti, které se sem podařilo dostat a angažovat je, představovali většinou ty nejlepší experty v tomto oboru vůbec, a to v evropském i celosvětovém měřítku. Trochu horší bylo, že jsme podle mě nevyužili jejich potenciál maximálně a zároveň došlo k přerušení kontinuity mezi první a druhou fází reformy. Na předchozí zkušenost se tak bude hůře navazovat a záležet bude na tom, jak se k tomu postaví současné vedení Ministerstva zdravotnictví. To, co mohou dělat ostatní stakeholdeři, jako je např. NUDZ, je si pro své partikulární projekty sestavovat radu zahraničních expertů. Ale i tak je to o úroveň níž, než když máme radu expertů na celonárodní úrovni.
Reforma svojí velikostí představuje poměrně unikátní projekt. Jsou za tu dobu nějaké lekce, které by se daly přenést na celé zdravotnictví, aby fungovalo efektivněji?
Systematické evaluovaní a využití evidence. Myslím, že nedostatky v této oblasti trápí celé zdravotnictví a jeho fungování založené na tradici. Příliš často je praxe taková, že z veřejných zdrojů platíme ty služby, který jsme platili vloni, protože jsme je platili i předloni a 10 let nazpět, nikoli pro to, že by lidem přinášeli největší zdravotně-sociální benefit.
Druhou oblastí je překonávání jedno-oborovosti, fragmentarizace. Je potřeba sektory více propojovat, aby pracovaly s člověkem jako celkem. Nejsem si jist, nakolik by mohlo být inspirací pro další oblasti medicíny také zapojování uživatelů a rodinných příslušníků, které se podařilo dramaticky zlepšit v reformě.
PhDr. Petr Winkler, Ph.D. je ředitelem Národního ústavu duševního zdraví v Klecanech. Vystudoval sociální politiku a sociální práci (Filozofická fakulta Univerzity Karlovy) a obdržel doktorát v oboru health service and population research (King’s College London, Department of Health Service and Population Research). Ve své odborné práci se zabývá především psychiatrickou epidemiologií, ekonomikou zdravotnictví a výzkumem služeb v oblasti duševního zdraví, ale také suicidologií a výzkumem stigmatizace a diskriminace.
