Co to je dlouhodobá péče?
Téma dlouhodobé péče je pro mnohé méně srozumitelné z důvodu své komplexnosti: ač většina Čechů ví, že existují léčebny dlouhodobě nemocných (dále jen „LDN“), domovy pro seniory a další formy odborné péče (domovy se zvláštním režimem, pečovatelské služby, osobní asistence nebo domácí zdravotní péče), mnoho již neví, že jsou tyto služby vždy děleny mezi služby sociální a zdravotní. Daná situace tedy nahrává stavu, kdy občana systém poměrně krkolomně naviguje mezi zdravotními a sociálními službami, které jsou v případech mnoha klientů spíše komplementy (než substituty). Nelze totiž jednoduše nakreslit čáru, která jasně oddělí kompetence a povinnosti všech účastníků. Zjednodušeně řečeno, již nelze mluvit o segregované problematice zdravotní a sociální péče, jelikož s narůstajícím věkem klientů jedno doplňuje druhé.
Nejlépe lze situaci ilustrovat na seniorovi, jehož stav odpovídá přiznání III. nebo IV. stupně příspěvku na péči. Takový senior bude díky svému zdravotnímu stavu v zařízení sociálních služeb potřebovat i mnoho zdravotnických úkonů a ve zdravotnickém zařízení by bylo naopak vhodné, aby měl senior zajištěn důstojnou úroveň sociální péče.
V čem je tedy v českém prostředí problém? Pokusů o řešení nedostatků sociálně-zdravotního pomezí bylo mnoho, což dokládá např. publikace Horeckého (2021), ale ke skutečné reformě zatím nedošlo. Situace se ustálila v bodě, kdy v zařízeních sociálních služeb může být poskytována zdravotní péče, ale proplácí se na základě výkonového principu v odbornosti 913. Ve zkratce – pojišťovna proplácí jednotlivé úkony provedené na klientech sociální služby. Nejedná se tedy o paušální platbu za ošetřovací dny jako např. v LDN. Tento systém vedl v minulosti k proplácení nedostatečné míry reálně provedených výkonů (Průša 2015). Na druhou stranu ve zdravotnických zařízeních byla zavedena tzv. sociální lůžka, která se prokázala jako složitý institut v rámci reálného provozu – především z důvodů administrativní náročnosti (Horecký 2021).
Takovou situaci znázorňuje diagram převzatý z konference na téma dlouhodobé péče již v roce 2011 (Průša, 2021).
Vymezení dlouhodobé péče v českém legislativním prostředí je tedy stále neúplné, což vede minimálně ke dvěma následkům. Prvním je samotná složitost systému pro klienty a také jejich rodinné příslušníky. Místo komplexní péče o seniora u jednoho poskytovatele často řešíme, jak zajistit co nejvhodnější mix péče od mnoha různých poskytovatelů za rozličných podmínek. Druhým je suboptimální rozvoj kapacit segmentu dlouhodobé péče. Při jasně definovaných legislativních podmínkách (z pohledu financování, dohledu kvality atd.) bychom mohli vytěžit potenciál investičního kapitálu ze strany soukromého sektoru.
Možné legislativní změny na horizontu
Vzhledem k oblastem, kterým se věnuje Národní plán obnovy (dále jen „NPO“), můžeme ovšem predikovat, že dlouhodobá péče o seniory dozná prvních větších změn. Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo práce a sociálních věcí nyní pracují na legislativních změnách, které se dotknou 3 zákonů (zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách; zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění). Tyto legislativní změny by měly ve výsledku přinést naprosto nový druh sociálně-zdravotních pobytových služeb. Tato služba bude zřejmě financována vícezdrojově (stejně jako běžné pobytové služby pro seniory) – příjmy tedy budou tvořeny příspěvkem na péči klienta, provozními dotacemi MPSV, úhradami klientů a úhradami zdravotních pojišťoven.
Hlavní změnou však bude, že úhrady zdravotních pojišťoven budou vypláceny paušální denní částkou za ošetřovací den. Jde o mechanismus, po kterém volali odborníci již dříve (Vostatek 2013), a byť se nejedná o velké překvapení, mohlo by se jednat o částečný průlom. Z odborného pohledu lze ocenit snahu obou resortů přijít s variantou řešení, která nebude znamenat zavádění radikálních změn v rámci systému financování.
Jako možné riziko lze přesto vnímat návrh na zrušení kontraktační povinnosti ze strany zdravotních pojišťoven vůči poskytovatelům pobytové sociální péče (zdravotní pojišťovny musely s poskytovateli uzavírat smlouvy na základě §17a zákona o veřejném zdrav. pojištění). Pro řadu poskytovatelů tato informace znamená zvýšení nejistoty v již tak nejisté době. Je však potřeba dodat, že kontraktační povinnost můžeme v rámci českého systému zdravotnictví považovat za anomálii způsobenou neutěšeným stavem sociálně-zdravotního pomezí. Tak jako tak, můžeme nejtvrdší střety poskytovatelů sociálních služeb s vládními představiteli očekávat právě v této oblasti. Další problematickou oblastí, na kterou upozornil Zdravotnický deník, je počet zdravotnického personálu. Při přechodu všech pobytových zařízení pod nový typ péče bychom mohli mluvit o potřebě až 11 tisíc zdravotních sester.
Budou plánované změny v rámci dlouhodobé péče úspěšné a prospěšné?
Tak jako v mnoha jiných oblastech, vše bude záviset na detailech finální podoby této reformy. Jediné, co se dá jasně deklarovat, je důležitost legislativních změn v oblasti dlouhodobé péče. V diskuzi zaznívají také kritické ohlasy, jak uvedla v rozhovoru pro zdravotnický deník vrchní ředitelka sekce sociálních služeb a rodinné politiky Zdislava Odstrčilová (ZD, 2023). Ve stanovisku Asociace poskytovatelů sociálních služeb (APSS) je zákonodárcům vyčítáno, že v návrhu chybí definice výsledného stavu – popis cíle (kterého se snažíme dosáhnout) a identifikace zdrojů k dosažení cíle. Dále APSS poukazuje na fakt, že návrh směřuje pouze do oblasti pobytových sociálních služeb a nelze tedy hovořit o integraci sociálně-zdravotních služeb nebo přímo o systémových změnách. APSS ve svém stanovisku sama definuje další návrhy k projednání, jelikož bere na vědomí nutnost prosazení změn v oblasti dlouhodobé péče vzhledem k závazkům ČR v rámci NPO.
Mezinárodní zkušenosti a další vývoj
Debata v oblasti dlouhodobé péče má v Česku svoji historii. Jak si ale stojí ČR v porovnání s dalšími evropskými státy? Dle publikace APSS z roku 2019 můžeme konstatovat, že v oblasti vybavenosti lůžek dlouhodobé péče na 1 000 obyvatel starších 65 let patříme mezi evropský podprůměr (Tabulka 1), což je vzhledem k demografickým predikcím alarmující informace.
Tabulka 1: Počet lůžek v zařízeních dlouhodobé péče
Jak danou situaci řešit? Logickou odpovědí je zvyšování kapacit pobytových i terénních služeb dlouhodobé péče. To však bude obnášet masivní kapitálové investice do segmentu, který v dnešní podobě nevzbuzuje u soukromých investorů důvěru, zejména vzhledem ke své zranitelnosti v důsledku možných legislativních změn. Soukromý investor nerad vstupuje do prostředí, kde jsou příjmy více navázány na vůli politiků než na klíčové indikátory efektivity v oboru. Ve výsledku lze dojít k závěru, že největším nepřítelem rozvoje segmentu dlouhodobé péče je nevhodný systém finanční regulace, který podléhá politickým tlakům a nezohledňuje např. kvalitu poskytovaných služeb.
Právě to je novým a klíčovým tématem v oblasti dlouhodobé péče o seniory na mezinárodním poli – incentivizace kvality služeb. Jinými slovy – jakým způsobem odměňovat poskytovatele tak, aby měli motivaci poskytovat kvalitní dlouhodobou péči. Kvalita těchto služeb je dnes vymáhána čistě regulatorními mechanismy jako je inspekce kvality, která dohlíží na dodržování závazných standardů kvality. Takový systém je, bohužel, velmi nákladný, náchylný ke korupci a především neefektivní (více v dřívějším článku).
Jsou však státy, které se rozhodly jít cestu finanční incentivizace kvalitních služeb – např. Jižní Korea. Jak přiznávají i samotní odborníci z WHO, kvalita ve službách dlouhodobé péče je velmi těžce měřitelná a monitorování na celostátní úrovni celou záležitost pouze komplikuje. Ovšem existují státy, které měření kvality zvládají a díky tomu můžeme sledovat v dané zemi určitý „benchmark“.
V Jižní Koreji takový systém funguje od roku 2009 a poskytovatelé si tak mohou přilepšit až o 1-2 % dodatečných příjmů (Barber 2021). V Nizozemsku můžeme očekávat dodatečné financování služeb ve chvíli, kdy poskytovatel prokáže zlepšení kvality svých služeb oproti povinným plánům kvality. Švédsko v návaznosti na financování svých municipalit již ne jednou uplatnilo cílení kvality péče v dané lokalitě. Hodnocení kvality služeb na celostátní úrovni probíhá v určitých intervalech v Austrálii, Německu nebo již zmíněné Jižní Koreji. Kompletní porovnání zahraničních systémů zveřejňování informací o kvalitě či ceně přináší Tabulka 2.
Tabulka 2: Porovnání zahraničních systémů zveřejňování informací o kvalitě a ceně
Možné další návrhy pro lepší fungování systému dlouhodobé péče v ČR byly definovány v článku „Systém financování dlouhodobé péče po finském vzoru – můžeme si vzít inspiraci?“ Obnáší následující 4 body:
Všechny uvedené návrhy jsou však potenciální hudbou budoucnosti, jelikož i tak minimalistické změny, o které se dnes snaží dvě již zmiňovaná ministerstva naráží na odpor zájmových skupin v segmentu. Je však otázkou, jestli je lepší přešlapovat na místě a čekat na dokonalý návrh řešení problému, který kompletně nevyřešil zatím žádný stát na světě, nebo se postupně snažit častějšími úpravami systému dojít k optimálnějšímu stavu, než je ten dnešní.
REFERENCE
BARBER, Sarah L., et al. Pricing long-term care for older persons. Geneva: World Health Organization, 2021. ISBN 978-92-4-003377-1.
HORECKÝ, Jiří a Ladislav PRŮŠA. Současná struktura služeb dlouhodobé péče a prognóza potřebnosti sociálních služeb 2019-2050. Tábor: Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR, 2019. ISBN 978-80-907053-4-0.
HORECKÝ, Jiří, Martin POTŮČEK, Milan CABRNOCH a Zdeněk KALVACH. Reforma dlouhodobé péče pro Českou republiku: jak vyřešit problémy sociálně-zdravotních služeb v ČR a jak nastavit udržitelný systém dlouhodobé péče. Tábor: Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR, 2021. Studie (Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR). ISBN 978-80-88361-14-5
PRŮŠA, L. Dlouhodobá péče nejen v České republice. Tábor: Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR, 2021. ISBN 978-80-88361-09-1.
PRŮŠA, L., J. LANGHAMROVÁ, P. BAREŠ a M. HOLUB. Náklady na poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytových zařízeních sociálních služeb. Praha: VÚPSV, 2015. ISBN 978-80-7416-232-9
VÁLKOVÁ, Monika, Marie KOJESOVÁ a Iva HOLMEROVÁ. Diskusní materiál k východiskům dlouhodobé péče v České republice. Praha: MPSV, 2010. ISBN 978-80-7421-021-1.
VOSTATEK, J., et al. Financování a nákladovost sociálních služeb: pobytové a terénní služby sociální péče. Tábor: Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR, 2013. ISBN 9788090466876.
ZD. Zákon o zdravotně-sociálním pomezí musí platit příští rok. Jinak přijdeme o 8,5 miliardy. Praha: Zdravotnický deník [online]. 2023, 17.04.2023 [cit. 2023-06-26]. Dostupné z: https://www.zdravotnickydenik.cz/2023/04/zakon-o-zdravotne-socialnim-pomezi-musi-platit-pristi-rok-jinak-prijdeme-o-85-miliardy/
