Krátce po kauze se do veřejného prostoru vynořilo doporučení České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS), která doporučuje minimálně 600 porodů ročně na porodnické pracoviště jako hranici pro zachování erudice a bezpečnosti péče. Někteří komentátoři ji pak hbitě dali do souvislosti právě s litoměřickou tragédii. Litoměřická nemocnice se dle dostupných údajů nacházela v minulém roce pod touto hranicí, i když letos očekávala (a možná stále očekává) její překročení. Důvodem je i stoupající počet porodů, který je připisován tamnímu vyjímečně vstřícnému přístupu k ženám, jejich představám a přáním - počty, nepočty. Jak ale takové hranice vlastně vznikají? Mají své opodstatnění? A víme, jestli ho má ta česká? Přesně na tyto otázky je oblast porodnictví vlastně hezký, modelový, příklad toho, jak k číslům přistupovat. I mimo porody.
Počet porodů v zařízení jednoznačně souvisí s jejich bezpečností. Starší Německá studie z roku 2002 zjistila výrazně vyšší novorozeneckou mortalitu v porodnicích s méně než 500 porody ročně ve srovnání s porodnicemi nad 1500 porodů ročně. Podobně studie z Itálie publikovaná v tomto roce ukázala, že porodnice s méně než 500 porody mají 3,6× vyšší riziko úmrtí nebo nutného převozu novorozence než porodnice s 1500 porody. Závěry po nízkorizikové potvrzuje i systematické review , které zjistilo, že čtyři ze šesti nalezených studií uváděly u nízkorizikových žen významně vyšší perinatální úmrtnost v nemocnicích s nižším počtem porodů a její souhrnný nález potvrzuje i rešerže věnovaná naopak více rizikovým porodům, pro které se zdá objem péče ještě klíčovějším faktorem. I přestože existují práce, které upozorňují na to, že vztah mezi velikostí a výstupy na straně matky nemusí být tak přímočarý nebo že negativní výstupy mohou být spojeny jak s příliš malým objemem péče, tak příliš velkým, celkový obraz jasně dokládá, že na velikosti v tomto případě nějakým způsobem záleží. Mimochodem, obdobný vztah mezi počty výkonů a jejich výstupy lze vystopovat napříč obory. Ostatní obory mají spíše štěstí, že se to jen málokdy medializuje. A pacient do toho v českém systému nevidí.
Hranice pak určuje i ekonomika. Rodí se kdykoliv, zejména pak mimo tradiční ordinační hodiny (jak říká gynekologické pravidlo - děti se vyrábí a rodí hlavně v noci) a na to “kdykoliv” je tak třeba zajistit (a zaplatit) personál i vybavení. Hypoteticky je samozřejmě možné platit plný tým “nonstop v pozoru” i na jeden porod za měsíc, nákladová efektivita už pak ale nebude obhajitelná. Celkově tak dává smysl dohodnout se na tom, že od nějaké hranice už se udržování zařízení nejenže nevyplatí, ale stává se vysloveně nebezpečným podnikem.
Ve chvíli, kdy se ale začneme pídit po “onom” konkrétním čísle, situace začne být trochu složitá. Ve Francii se legislativně pracovalo s hranicí 300 porodů, akademie ale doporučuje zvýšit na 1000, s odkazem na pozitivní zkušenosti (pokles novorozenecké úmrtnosti) s centralizací ve Skandinávii. V Itálií pracují s limity okolo 1000 porodů ročně a aktivně omezovali provoz porodnic pod 500 porodů ročně. Estonsko má nastavený limit 500 porodů, z finančního pohledu ale považují za udržitelných 300 nebo dokonce 250. Švédsko preferuje organizaci s vysoce centralizovanou sítí, v rámci které se průměrný počet porodů pohybuje okolo 2500-3000 porodů za rok a všechna centra mají vlastní novorozeneckou JIP. Německo nemá striktně nastavené limity, ale z jedné z dostupných ekonomických analýz vyplývá například, že někde okolo 640 porodů začíná být provoz neudržitelný.
Bezpečnostní výstupy vázané na počet se také pravděpodobně liší pro zdravá i riziková těhotenství. Konkrétní číslo závisí i na tom, jak je celá péče a její infrastruktura organizovaná - kritickým kritériem jsou především dojezdové časy v případě průšvihu, a to jak ve smyslu převozu z menšího a méně vybaveného zařízení, tak i dojezdových časů pro samotné rodičky a také kapacity zařízení. Třeba zmíněná italská data ukazují, že ani 15+ km vzdálenost k porodnici nevedla ke zvýšení úmrtnosti nebo převozů, naopak některé analýzy zmiňují, že švédská centralizace mohla negativně dopadat na zdraví matek, z důvodu větší zátěže center. A nejde jen o samotný akutní dojezd “během akce”. Některé práce diskutují i to, že v případě delších dojezdových vzdáleností může docházet třeba k poklesu docházky na prenatální vyšetření.
Česku je bezpečnostní pohled blízký, a to úspěšně. Dlouhodobě se chlubíme jednou z nejnižších úmrtností novorozenců. V roce 2023 byla neonatální mortalita 1.3/1000 narozených dětí , což řadí ČR na 4.místo mezi zeměmi s dostupnými údaji a příčce tak vévodíme společně s Estonskem, Slovinskem, Finskem, Norskem nebo Švédskem (Evropský průměr v roce 2022 byl 2.3/1000). Podobně v případě úmrtí do 7 dnů (Eurostat - early neonatal mortality) pak byla v roce 2022 v ČR v 0.9/1000, což nás řadilo na 3.místo, při Evropském průměru 1.7/1000. Kritérium nízké úmrtnosti bude tak pravděpodobně splňovat většina zařízení. (a je to samozřejmě skvělé!) Tím spíš je ale možná důležité podívat se na péči i z dalších pohledů - ne s cílem snížit bezpečnost, ale ve snaze pobavit se o tom, jak si příznivé výstupy můžeme zachovat a přitom třeba zlepšit i některé z těch dalších. Abychom to ale mohli udělat, musíme o nich nejprve vědět. Nebo uznat, že se o nich máme bavit.
Porod je pro mnoho žen a rodin doslova jedním z nejdůležitějších okamžiků života. Mít vlastní dítě je pro mnoho lidí jeho hlavním smyslem a naplněním a tak je absolutně pochopitelné, že si ženy a rodiny přejí, aby vše proběhlo v pořádku. A v pořádku pro ně nezahrnuje jen to, že všichni přežijí, což je naštěstí v Evropě 21.století už téměř samozřejmost (byť nikdy jistota), ale i to, že tyto intenzivní okamžiky budou moci prožít s podporou vybraného doprovodu, v klidu, pokud možno relativně v soukromí a především s respektem. To není nelogický požadavek od moderní evropské medicíny.
A zde na sebe začnou čísla narážet. Zatímco z ekonomického a bezpečnostního pohledu se zdá, že “více je více”, z pohledu žen a rodin je to spíše naopak. Třeba randomizovaná studie v Norsku prokázala, že nízkorizikové rodičky přidělené k porodu na samostatném porodním centru (porod vedený porodní asistentkou, ve více domácím prostředím) byly více spokojené s péčí než ženy rodící na běžném porodnickém oddělení velké nemocnice. I dostupný průzkum z ČR došel k závěru, že vyšší spokojenost s péčí vykazovaly rodičky v nefakultních či menších (< 800 porodů/rok) zařízeních. Efekt i preference samozřejmě nemusí být univerzální - menší centra mohou být upřednostňována ženami s nízkým rizikem, pro které je důležité domácí prostředí a klid, naopak ženy s rizikovým těhotenstvím a s významnou obavou o bezpečnost se mohou cítit lépe ve větším, plně vybaveném zařízení, přičemž toto rozhodnutí se může měnit i v čase nebo na základě předchozích zkušeností. Stručně řečeno si ale ženy, celkem pochopitelně, prostě přejí rodit tam, kde se na tento nemalý výkon cítí “v pohodě”. A v situaci, kdy v drtivé většině případů (naštěstí!!) porody dopadají dobře, je logické, že se některé z těch nízkorizikových ptají, proč by kvůli relativně vzácnému riziku měly obětovat něco, co je pro ně a jejich rodinu extrémně důležité a co je potká násobně pravděpodobněji - pozitivní prožitek z příchodu nového potomka v klidném, komorním prostředí.
Neznamená to, že ženy chtějí rodit doma, alternativně či zbytečně riskovat zdraví sebe či dítěte kvůli drobnostem - takových je v české společnosti skutečně minimum. Ženy ale většinou chtějí prostě rodit někde, kde to nevypadá, no - jako stereotypní obrovská porodnice. Přičemž samotná velikost je samozřejmě pouze jedním z faktorů. I proto se rodiny často zajímají i o další výstupy a informace nad rámec prostého přežití - incidence těžkých porodních poranění, intervencí, četnost císařských řezů, ale také možnost spolurozhodování, výběr doprovodu při porodu, volby polohy nebo respektující přístup personálu (ano, i to jsou různé možné pohledy na kvalitu, se kterými pracuje třeba WHO nebo NICE. V UK za účelem jejich sledování komise pro kvalitu péče pořádá pravidelné reprezentativní průzkumy zkušeností matek s porodnicemi). Rodiče se také logicky zajímají o kvalitu a možnosti následné péče - třeba možnost být nepřetržitě s dítětem na pokoji nebo podpora kojení. Jen pro ilustraci možných rozdílů, tedy z toho mála, co je dostupné - dle recentní analýzy ÚZIS se míra plného kojení v moment propuštění z porodnice v základní péči (tedy nízkorizikové porody, ne specializovaná centra) pohybuje v ČR v jednotlivých zařízeních mezi 44% - 96%. To není zrovna malé rozpětí. Významná část potřebných informací ale v českém systému není snadno dohledatelná nebo se pro jistotu vůbec systematicky nesleduje (např. právě zkušenost matek).
Porodnictví a přístup k porodům je kulturně velmi barvitá záležitost. V ČR máme dlouhodobě zavedený model “porod v porodnici, doprovod možná otec”, ale faktem je, že to není model jediný. Doteď si pamatuji svůj medický zážitek z Erasmus pobytu v jižní Itálii. Porody ve fakultní nemocnici tam probíhaly v malých pokojích vedle operačních sálů, kdyby bylo zle. Velikost pokoje pak ale rozhodně neomezovala počty přítomných - s matkou samotnou tam bývala celá ženská delegace, od kamarádek, přes matku, babičku až po tetičky tak z 10.kolene, mezi než chodila rodičku čas od času zkontrolovat sestra. Vybavuji si také šok české známé, která se přestěhovala za manželem do Beneluxu. Svým rozhodnutím rodit v porodnici tam způsobila první celorodinnou roztržku - zbytek rodiny totiž nechápal, proč nechce rodit doma, “jako každá normální žena”. Nic z toho samozřejmě absolutně neznamená, že rodit v jižní Italii či u Bruselu je lepší, protože to ze samotné informace o způsobu porodu bez znalosti výstupů vykoukat nejde. A zejména o jihoitalském zdravotnictví si doteď myslím svoje. Ale otázky žen, které se dnes k takovýmto informacím a zážitkům bez problémů dostanou a které třeba takový způsob porodu láká a nerozumí tomu, proč u nás to nejde, když jinde v EU ano, nejsou z pacientského pohledu nelogické. A nemyslím, že vysvětlení, které se jim dostává, je dostatečné.
Společensky se shodnout na tom, jak vyvážit práva matky, práva dítěte, kvalitu péče a právní ochranu personálu, který taktéž potřebuje mít jistotu, že za (třeba dobře míněné) přešlapy nebude 10 let vláčen soudy, není vůbec lehké. I proto, že pro každého z nás na tuto otázku bude existovat jiná odpověď. Základní filosofií medicíny založené na důkazech je i respekt k přáním a preferencím pacienta, i v případě, že z pohledu “čisté medicíny” mohou jejich preference nebýt ty nejlepší. Zároveň všichni chápeme, že pacienti obecně nemusí být schopni si všechna rizika správně vyhodnotit. Potřebují v tom naší pomoc - a někdy i mantinely. Diskuze se ale nemůže dařit, když se zapojení aktéři ani nejsou ochotni spolu bavit či vůbec připustit, že ta diskuze musí proběhnout. Celá kauza totiž běží na podkladu přípravy strategie týkající se budoucnosti českého porodnictví. Většina hrůzy se odehrává v kuloárech, ale i z toho mála veřejných mediálních výstupů je pro nezasvěceného patrné, že hladce to rozhodně nejde. Už proto, že slíbená strategie mnoho let po deadlinu stále není.
Jak už bylo řečeno, v mediálním prostoru se teď operuje s doporučením České gynekologické a porodnické společnost, která doporučuje minimální hranici 600 porodů ročně na porodnické pracoviště z důvodu zajištění erudice a bezpečnosti péče. Tento limit mimochodem nesplňuje významná část zařízení v ČR. Prakticky to ale znamená ani ne 2 porody denně, s ohledem na nutnost financovat personální provoz, přístrojové vybavení, ale i udržení rutiny mezi zaměstnanci, to není číslo, které by bylo a priori podezřelé. Zároveň je ale dobré si říci, že obhajitelné číslo může ležet níže i výše v závislosti na celkové organizaci péče, distribuci porodnic, dopravní infrastruktuře, dostupnosti personálu a jeho kompetencích, způsobech úhrady i celkové společenské představě o tom, jak vypadá “normální” porod a jaký způsob péče tedy chceme podpořit. (a nejen v kontextu současného dění je asi také třeba si připomenout, že jakékoliv číslo je sice praktická, ale nikoliv magická hranice, okolo které se vše láme a zařízení nacházející se těsně pod či nad mohou oscilovat okolo velmi podobných výstupů v kvalitě.)
Diskuze zahrnutých faktorů i jejich váhy (ne nutně pouze kvantitativně) by ideálně měla být součástí dostupného zdůvodnění, proč v ČR porodnice pod 600 nechceme. A v tom je problém. Pokud bychom se totiž chtěli podívat, jak přesně se k číslu 600 došlo, začíná náročná detektivní práce. Ta nás dovede na Portál ukazatelů kvality zdravotních služeb Kanceláře zdravotního pojištění, indikátor ”Počet případů hospitalizace s porodem v dané nemocnici a období.”. Zde se pak vysloveně uvádí, že “Otázka, jaký je nejmenší přípustný počet porodů za rok, aby byla zachována potřebná erudice pracoviště, je dlouhodobě řešena, přičemž Česká neonatologická společnost ČLS JEP uvádí vyšší počet (800 porodů za rok) než Česká gynekologická a porodnická společnost (600 porodů za rok). Zahraniční zdroje doporučují jako dolní práh obvykle vyšší počty porodů (např. 1000/rok)“
Osobně odhaduji, že jediné, co si z tohoto čtení odnese laik, je to, že ani odborné společnosti se neshodnou a zahraničí to dělá úplně jinak. Dále se pak dočte, že dohoda (jak?) padla na 600 (s cílem snížit/zvýšit co?) díky českému lépe propracovanému systému včasného transportu. A úplně na konci, že tedy počet má něco společného se zvládáním komplikací. Další investovanou detektivní prací se pak dá dopátrat k požadavkům na vzdělávání, tedy k tomu, že počet 600 porodů byl ČGPS stanoven jako požadavek pro akreditaci na vzdělávání lékařů, konkrétně “600 porodů za poslední kalendářní rok nebo průměrně 600 porodů ročně za poslední 3 kalendářní roky” s nějakými dalšími podmínkami pro počty výkonů (např. 100 hysterektomií za kalendářní rok). Pokud pracoviště není akreditované, nebudou se tam zrovna hrnout mladí lékaři po škole, jelikož absence akreditace jim významně komplikuje cestu k potřebné atestaci. Kvůli absenci mladších pak zařízení může mít reálný finanční i organizační problém zajistit dlouhodobý provoz, ať už akutně, v každodenním provozu, nebo dlouhodobě, kvůli menší výchově nastupující generace. Logika “kde se nic nedělá, nic se nenaučíš” samozřejmě dává naprostý smysl, zároveň pak ale trochu vytváří začarovaný kruh, kdy může být otázkou, zda byla dřív “slepice” nedostatečného objemu péče nebo “vejce” nedostatku (mladých) pracovníků. A také je širší otázkou, zda požadavek na vzdělávání je to samé jako požadavek na kvalitu. Nic z toho určitě neznamená, že číslo 600 je špatně. Spíše to, že máme nastavený systém, ve kterém může být pro pacienty i zdravotníky trochu náročné pochopit, proč to nejde jinak.
Upřímně si myslím, že i s ohledem na citlivost porodnických témat by diskuzi velmi pomohlo, kdyby konkrétní úvaha za číslem byla jasněji veřejně deklarovaná. A především, aby informace o kvalitě péče, od “hard” indikátorů až po ty měkčí, byla dostupná. Pokud totiž běžná zahraniční praxe lítá od pár stovek do tisíců a srozumitelně komunikovaná informace o výstupech porodů a kvalitě péče v jednotlivých zařízeních není vidět, je z pohledu pacienta logické ptát se, proč to má být zrovna takto a nejde to jinak. Tím spíše, když se diskuze dotýká uzavření třeba oblíbené blízké porodnice. A nejde se divit, že se pak ženy rozhodují často na základě “(horor) story od kamarádek”, když jim systém jinou alternativu nenabízí. Z pohledu mnohých lékařů je zase třeba začít chápat, že pacienti mají právo se nás ptát - doba “automatického poslouchání” institucí pominula a tím spíše je třeba udržovat si důvěru veřejnosti skrze srozumitelnou komunikaci našich rozhodnutí. Transparence v rozhodování je toho nutným podkladem.
A to nejen v porodnictví. Bylo by totiž krajně nefér, kdyby tato potřebná diskuze dopadala jen na něj. I v rámci naší studie Zdravotnictví pro budoucnost upozorňujeme, že v řadě oborů chybí standardizované indikátory kvality a když už jsou, tak nejsou veřejně přístupné. Také upozorňujeme, že česká síť nemocničních zařízení skutečně potřebuje změnu. Péče rozdrobená do příliš husté a neefektivní sítě nemocnic, které se všechny shodně tváří, že “umí vše” nemůže fungovat a významně přispívá i k pociťovanému nedostatku zdravotnického personálu. Změna je ale často blokovaná politickou obavou, že voliči nepřijmou zprávu o nutnosti zrušení či redukce služeb v jejich nejbližší nemocnici. Absence transparentní publikace indikátorů kvality tak hraje proti reálným potřebám systému i pacientů. Koneckonců, nic asi nepřesvědčí pacienty o nutnosti restrukturalizovat péči tak názorně, jako když na vlastní oči uvidí, že v jejich blízkém zařízení už si raději nenechají ošetřit ani zarostlý nehet. Medicína založená na důkazech stojí na předpokladu, že pacient je součástí rozhodování o péči. Aby se o své péči mohl informovaně rozhodovat, musí mít potřebné informace dostupné ve srozumitelné podobě. Pokud je nedostává, tak se nesmíme divit, že s námi pacienti na doporučených postupech odmítají spolupracovat.
Tuhle jednoduchou poučku si ale české veřejné zdraví a zdravotnictví stále neosvojilo, ke škodě nás všech.
