.
.
Druhý článek z třídílné série věnovaný systému veřejného zdraví. První díl vysvětloval, co jsou Základní funkce veřejného zdraví. V druhém díle se podíváme, jak tento návod na fungování veřejného zdraví konkrétně používají státy Evropského regionu.
Hlavním důvodem pro definici funkcí byla snaha poskytnout státům nástroj, který jim umožní hodnotit, plánovat, organizovat. Na EPHFs jsou tak vázány nástroje, které umožní zhodnotit, jak ta či ona funkce v rámci systému funguje nebo kde má své mezery. Základní funkce tak umožňují i řídit případné reformní snahy - není třeba vymýšlet kolo od začátku. Když víme, čeho má systém dosáhnout (co má umět doručit), můžeme si zhodnotit, jak se to systému daří. A pokud se rozhodneme systém (drasticky) změnit, nemusíme začínat od úvah o tom, co má vlastně umět, ale můžeme se bavit rovnou jen o případných lokálních úpravách z konsenzuálního základu. Díky tomu nejenže neriskujeme, že něco podstatného opomeneme, ale také šetříme čas, energii a trpělivost na mnohem náročnější diskuzi o tom, jak toho tedy docílit - od organizace až po potřebné zdroje. Na definici funkcí je pak vázána již zmíněná definice kompetencí a také definice curricula, která má zajistit, že pedagogická příprava budoucí pracovní síly skutečně odpovídá tomu, co chceme, aby síla uměla - a díky ní to uměl celý systém.
Řada států světa již tento nápad uvedla do praxe - a pro příklady nemusíme chodit zrovna daleko. Evropský akční plán pro posílení veřejného zdraví z roku 2012 identifikoval provedené hodnocení kapacit ve 41 z 53 zemí regionu. Formální sebehodnocení podle evropského nástroje provedlo od roku 2007 dvacet zemí evropského regionu WHO. Sedm z nich, mezi nimi i sousední Polsko a Slovensko, dále Kypr, Estonsko, Moldavsko, Severní Makedonie a Uzbekistán, zpracovala WHO jako podrobné případové studie v souhrnné zprávě se dvěma závěry platnými asi nejen pro zúčastněné země. Prvním (velmi široce platným) závěrem je, že mezery se našly v každé jednotlivé operaci (funkci), bez výjimky, a nejčastěji tam, kde je potřeba spolupráce napříč resorty. Ten druhý je ale možná důležitější: samotný proces hodnocení se ukázal jako účinný nástroj budování mezirezortních sítí a odborného konsenzu. Jinými slovy, už jen tím, že si jednotliví aktéři (konečně) sednou k jednomu stolu a systematicky prochází a diskutují, co systém (ne)umí, začne vznikat něco, co předtím chybělo: společná řeč mezi institucemi, které spolu jinak mluví jen z úřední povinnosti.
Hodnocení také umí nastartovat systémovou změnu. Třeba Moldavsko na své provedené hodnocení navázalo komplexní reformou systému a národní strategií veřejného zdraví, Kyrgyzstán využil hodnocení pro přípravu zákona o veřejném zdraví, s cílem modernizovat celý systém a zejména posílit připravenost na hrozby. Pozoruhodný příklad intenzivního využití EPHOs/EPHFs pak nabízí Ukrajina, která po roce 2015 budovala systém veřejného zdraví prakticky od nuly. Jako architektonický plán pro něj pak využila právě evropský rámec základních funkcí/operací. Vládní koncepce rozvoje systému je na nich explicitně postavená, a to včetně vytvoření národního Centra veřejného zdraví a přidružené sítě regionálních center.
Funkce také nemusí sloužit jen k jednomu velkému auditu „na startu“, ale mohou tvořit trvalý referenční rámec, ke kterému se odborná obec může vracet pokaždé, když se řeší, kam systém směřovat a jak ho dále rozvíjet. Příkladem je třeba sousední Polsko. To patřilo k zemím, které formální sebehodnocení dokončily v rámci první evropské vlny (do roku 2015). Navazující odborná diagnóza pak pojmenovala slabiny, které zní z české perspektivy velmi povědomě. Polští autoři popsali systém, ve kterém veřejná debata budí dojem, že o zdraví populace se stará především nemocniční a specializovaná péče. Přitom kurativní (klinická) medicína je ve skutečnosti jen jedním článkem mnohem širšího celku. A došli také k závěru, že rozvoj veřejného zdraví, včetně implementace strategií, tak nezávisí jen na kompetencích jeho vlastních pracovníků, ale do velké míry na spolupráci s ostatními aktéry systému a na jejich ochotě takové plány vůbec podporovat. Zejména kliničtí lékaři jsou nejpočetnější a nejvlivnější profesní skupinou zdravotnictví, a pokud veřejnému zdraví nerozumí, těžko budou jeho priority hájit v ordinacích, odborných společnostech nebo v politice. Důležitost propojení koneckonců ilustruje i jeden z trendů poslední doby, integrovaná péče. Ta stojí z principu na tom, že preventivní (populační) a léčebné (individuální) služby mluví společným jazykem.
Země, které provedly sebehodnocení základních funkcí veřejného zdraví (EPHF / EPHO).
Poznámka k úplnosti dat
Dle dostupnýchveřejných údajů sebehodnocení základních funkcí veřejného zdraví provedlo vevropském regionu WHO celkem dvacet členských států. Sedm z nich WHO zpracovalajako podrobné případové studie. Tabulka uvádí země, u nichž je průběh nebovýstup hodnocení veřejně zdokumentovaný.
Zdroj: WHO Regional Office for Europe (2017):Self-assessments of the essential public health operations in the WHO EuropeanRegion 2007-2015, Tabulka 1 a případové studie; doplněno o pozdější
A právě na této situaci se hodnocení podle funkcí ukazuje jako užitečné v celé své logice. Kompetentní pracovní síla je totiž jednou z hodnocených funkcí. Kdo si v rámci hodnocení prodiskutuje všech deset operací (funkcí), nemůže otázku „kdo tohle všechno bude umět dělat, a kdo tomu aspoň musí rozumět“ přeskočit - rámec ji položí sám. Diagnóza systému se tak přirozeně překlopila v diagnózu vzdělávání. Už od roku 2013 mají všichni polští lékaři ve specializační přípravě povinný jednotný kurz veřejného zdraví, který má podle polských autorů sloužit jako „platforma pro dorozumění“ mezi klinickou medicínou a veřejným zdravím. Není náhoda, že diagnózu systému podle funkcí sepsali právě lidé ze školy veřejného zdraví, která tento kurz učí - funkce jim posloužily jako osnova pro odpověď na otázku, co vlastně mají budoucí specialisty naučit. Cílem kurzu není, aby každý kardiolog uměl navrhnout a zhodnotit screeningový program, ale aby prostě věděl, co obor obnáší, k čemu mu může být a proč se ho jakákoliv jeho reforma týká. V roce 2023 pak vyšel odborný text, příznačně z pera téže autorky a téže školy veřejného zdraví, argumentující, že základní funkce by měly sloužit jako „cestovní mapa“ pro postupné budování polských kapacit a zvýšování odolnosti systému, se zvláštním důrazem na připravenost na krize.
Rámce EPHFs mají ale využití i na podstatně lokálnější úrovni a nebo tak nějak “po svém”, jak ukázalo Dánsko nebo Irsko. Dánský zdravotní zákon z roku 2005 delegoval velkou část odpovědnosti za veřejné zdraví na obce. Dánští výzkumníci proto evropský nástroj přizpůsobili a použili k hodnocení toho, jak vybrané operace (ochranu zdraví, podporu zdraví a prevenci) reálně naplňuje jedna konkrétní municipalita. Stejná logika, která slouží ministerstvům, tak posloužila i starostovi k pohledu na vlastní město. Ještě kreativnější přístup k aplikaci EPHFs pak adoptovalo Irsko. To se rozhodlo názorně ilustrovat, že žádná globálně uznaná definice není dostatečně rigidní na to, aby nešla upravit na míru. Země v reakci na pandemickou zkušenost (či trauma?) ve spolupráci s WHO vypracovala rychlé zhodnocení všech základních funkcí. To ukázalo, že všechny funkce se v zemi v nějaké míře sice vykonávají, ale roztříštěně a bez efektivní koordinace. V reakci na doporučení pak Irové globální seznam funkcí přeskupili do vlastního seznamu čtyř domén veřejného zdraví, aby více odpovídal organizační struktuře irského systému: ochrana zdraví, sběr dat (health intelligence), zlepšování zdravotních služeb a podpora zdraví a well-beingu. Kolem těchto domén pak postavili reformovaný model veřejného zdraví, jehož součástí jsou mimo jiné i multidisciplinární týmy vedené lékaři - konzultanty v oboru veřejného zdraví.
V roce 2026 tak můžeme bezpečně říci, že hodnocení funkcí není exotická kuriozita pro reformní akademické nadšence, ale spíše standardní, léty prověřený postup. Asi nejzajímavější příklad využití funkcí z pohledu v Česku probíhající diskuze leží ovšem ještě jinde, a stále blízko. Především historicky. Ve Slovinsku.
Autorka se v rámci spolupráce s WHO podílí na probíhajícím hodnocení základních funkcí veřejného zdraví v České republice. Tento text vychází výhradně z veřejně dostupných zdrojů, výsledky českého hodnocení zatím nebyly finalizovány a publikovány.
