Ačkoliv by měla být primární a ambulantní péče silným pilířem zdravotnictví v ČR, realita je od tohoto ideálu bohužel velmi vzdálená. Významná část financí míří do akutního sektoru, který řeší problémy pacientů, kteří nejsou včasně a efektivně léčení v primárním a ambulantním sektoru. Důležitost primární péče spočívá nejen v léčbě akutních onemocnění, ale zejména v prevenci a dlouhodobém managementu chronických onemocnění, která tvoří stále větší podíl zdravotních problémů světové populace.
Podle indexu DCCI trpí určitou formou chronického onemocnění 34 % obyvatel, přičemž ve věkové skupině nad 65 let se tento podíl zvyšuje na 65 %. Zároveň Česko zaostává v počtu praktických lékařů v mezinárodním srovnání. Na 100 tisíc obyvatel připadá jen 66,5 praktických lékařů ve srovnání např. s 102,8 praktiky v Německu nebo 139,5 praktiky ve Francii.14 Naopak specialistů je u nás nadprůměrně mnoho, ČR se v tomto ohledu řadí mezi pět předních zemí OECD. Tento nepoměr přispívá k dlouhodobým problémům s dostupností primární péče.
Tuto kapitolu ve Studii si můžete přečíst také jako PDF.
Podstatou primární péče je zajištění dostupnosti zdravotní péče tam, kde ji lidé nejvíce potřebují: v jejich komunitách. Náplní je léčení nemocí, ale také na jejich prevence a podpora zdravého životního stylu. Zahrnuje spolupráci různých sektorů, i proto, že zdraví ovlivňuje nejen životní prostředí, ale i vzdělání nebo sociální podmínky. Cílem primární péče je, aby byla srozumitelná, dostupná a přizpůsobená potřebám každého člověka.
V ČR je zajišťována zejména praktickými lékaři, pediatry a ambulantními specialisty (např. gynekologie). Praktický lékař představuje pro mnoho pacientů první kontakt se zdravotnictvím a má klíčovou roli v prevenci i řízení chronických onemocnění. Navazující ambulantní péče zahrnuje specializované obory jako např. diabetologie, kardiologie či neurologie, které by měly poskytovat pokročilou péči o chronicky nemocné.
Od roku 2016 byl zaznamenán téměř 20% pokles v počtu ambulantních zařízení praktického lékaře pro děti a dorost a téměř 10% mezi praktickými lékaři pro dospělé.
Česko je charakteristické vyšším zastoupením ambulantních specialistů oproti praktickým lékařům, a to i v mezinárodním srovnání.19 Přestože statistika nerozlišuje mezi specialisty v ambulantním a nemocničním sektoru, dá se předpokládat, že nadprůměrný počet v ČR způsobuje právě velké množství specialistů působících v ambulancích.
Nadbytečný počet praktických lékařů odcházející do specializované péče, je jedním z důvodů jejich nedostatku v péči primární. Tuto nerovnováhu dále zhoršuje rostoucí věk praktických lékařů (průměrně 54 let), omezený příchod nových absolventů do primární péče a jejich nerovnoměrná regionální distribuce, kdy chybí zejména mimo velká města. Nízká míra propojení péče i nedostatečná pozice praktického lékaře jako „gatekeepera“ vedou k přetížení nemocnic a nadužívání specializované péče.
V Česku přetrvávají výrazné regionální rozdíly v dostupnosti primární péče. Zatímco v Praze v roce 2023 připadalo na 1 ambulanci 816 obyvatel, ve Středočeském kraji to bylo 2 009 obyvatel. Výrazně horší situace je i v kraji Jihočeském, Ústeckém a Libereckém (v rozmezí 1 ambulance na 1 560 až 1 580 obyvatel).
Dvě třetiny obyvatel žijí mimo krajská města, kde dojezdový čas k lékaři často komplikuje slabá veřejná doprava. Podle průzkumu PAQ Research až 32 % žen nad 45 let neabsolvuje mamografický screening kvůli vzdálenosti či nemožnosti najít volný termín. Nerovnosti přitom nejsou jen v příhraničí, ale i ve „vnitřní periferii“, například ve Středočeském kraji. Nejlepší přístup k primární péči má Zlínský a Jihomoravský kraj a Praha, zatímco kraje sousedící s Německem (Ústecký, Plzeňský, Karlovarský, Jihočeský) vykazují největší nerovnosti.
Nedostupnost péče úzce souvisí také s alokací tzv. „rezidenčních míst“ pro specializaci mladých lékařů v primární péči. Dle mapy školitelů se v roce 2024 většina rezidenčních míst soustředila do velkých krajských měst, kde je i větší dostupnost školitelů. K nepoměru v zastoupení lékařů primární a specializované péče přispívá v mezinárodním srovnání nadměrný počet specializačních oborů a jejich nízká vzájemná prostupnost v kombinaci s absencí řízení počtu míst dostupných pro specializaci v jednotlivých oborech, taktéž obvyklou v jiných zemích.
V české primární péči se dosud plně nevyužívají dovednosti dalších zdravotnických profesí, zejména sester, farmaceutů, fyzioterapeutů či psychologů.
K omezené kapacitě primární péče přispívá i stále převažující tradiční model sólo praxí, oproti systémům se sdíleným zázemím, administrativní podporou a zapojením širšího zdravotnického týmu. Mnoho administrativních úkonů je vykonáváno lékaři, kteří tak mají méně času na pacienty. To vše vede k vysoké časové zátěži lékařů, zvýšení pravděpodobnosti duplicitních úkonů a komplikuje to systematickou péči o pacienty s chronickými či kombinovanými zdravotními problémy.
Chronická onemocnění jako diabetes, hypertenze, chronická obstrukční plicní nemoc nebo deprese v ČR představují hlavní zdroj nákladů na zdravotní péči. A ačkoliv je česká populace jedna z nejvíce zatížených chronickými nemocemi v Evropě, český model komplexního řízení péče o tyto choroby (tzv. disease management) je zatím velmi slabý. Existující programy fungují převážně v režii zdravotních pojišťoven či jednotlivých zdravotnických zařízení, takže chybí jednotné klinické protokoly, ucelená koordinace více profesí či řízená podpora pacienta ve změně životního stylu. V posledních letech se klade důraz na odklon od „disease-centered“ k „patient-centered“ přístupu, který zohledňuje i duševní a sociální aspekty zdraví. Tento posun ale zatím není v ČR dostatečně systematicky podporován.
Významnou roli v nedostatečném důrazu na preventivní péči hraje i způsob financování zdravotní péče. Pravidelné měsíční kapitační platby mohou tvořit až 85 % příjmů ordinace (v roce 2025 to bude až 59 Kč za dospělého a 64 Kč za dítě. Přestože kapitační platba vytváří jistotu pro ordinace, snižuje pobídky pro aktivity zaměřené na prevenci, edukaci pacientů či efektivní řízení chronických onemocnění. Není také například možné kombinovat preventivní vyšetření, předoperační vyšetření a dispenzarizaci diabetu během jedné návštěvy, což vede k nutnosti opakovaných návštěv a vyšším nákladům. Navíc automatizované kontroly vykázaných výkonů (např. prevence každé 2 roky) nezkoumají jejich reálnou efektivitu. Chybějící propojení a spolupráce mezi zdravotními pojišťovnami, Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) a poskytovateli péče brání sledování dlouhodobého dopadu zdravotnických služeb na populaci, což omezuje možnost ladit systém úhrad podle reálných dat o nákladové efektivitě.
Rozsáhlejší integrace psychosomatického přístupu, jenž kromě tělesných projevů nemocí klade důraz i na psychické a sociální aspekty, zatím není systémově zavedena a ani stávající nastavení úhrad a vzdělávání lékařů neklade dostatečný důraz na tento celostní pohled na pacienta. Nedostatečné systémové ukotvení moderní primární péče se promítá i do pregraduální výuky, kde zůstávají témata jako aktivní management chronických onemocnění, obecné profesní dovednosti v oblasti organizace práce, týmové práce či digitální komunikace s pacientem na okraji zájmu.
Obdobně není systémově začleněna ani spolupráce se sektorem veřejného zdraví. Tento segment je z velké části oddělený od každodenní praxe praktických lékařů, kteří tak nemají přehled o komunitních programech, službách a preventivních aktivitách, které by mohli doporučit svým pacientům.
Sdružené praxe a multidisciplinární týmy, ve kterých společně působí lékaři, sestry, farmaceuti, sociální pracovníci a další profese, představují moderní koncept, který zvyšuje dostupnost i kvalitu primární péče. Zahraniční zkušenosti ukazují, že tímto způsobem lze efektivněji využít dostupné zdroje a přitom poskytovat komplexnější péči založenou na vzájemné spolupráci, a to vše v pro pacienta pohodlnější podobě. Dochází ke sdílení personálu i vybavení. Multidisciplinární centra primární péče, ať už jako jediný systém poskytování primární péče nebo v kombinaci s menšími týmy či solo praxím v různé podobě fungují například v Rakousku, Belgii, Finsku, Francii, Slovinsku, Španělsku, Švédsku nebo Nizozemsku. Přechod z tradičních solo praxí směrem k multidisciplinárních týmů incentivizuje od roku 2017 také Velká Británie a od roku 2014 Estonsko. Multidisciplinární týmy v zahraničí zahrnují nejen praktické lékaře pro dospělé či děti a dorost, ale také gynekology, porodní asistentky, zubaře, psychology, nutriční terapeuty, fyzioterapeuty, sociální pracovníky nebo odborníky na podporu veřejného zdraví.
Integrovaný přístup umožňuje efektivně reagovat na nerovnosti v dostupnosti péče a řešit i další faktory ovlivňující zdraví – od sociálního zázemí po režimová preventivní opatření.
Zahraniční zkušenosti ukazují, že posun některých kompetencí na sestry, farmaceuty nebo další zdravotníky v primární péči zvyšuje její efektivitu a dostupnost. Zdravotní sestry mohou převzít důležitou roli například ve screeningu, v koordinaci péče o chronické pacienty či při předpisu vybraných léčiv. To snižuje zátěž lékařů, urychluje diagnostiku a zlepšuje management dlouhodobých onemocnění. Zahraniční inspirací pro posílení role sester v systému primární péče může být třeba Finsko, Španělsko nebo Švédsko.
Takové rozšíření kompetencí nebývá na úkor bezpečnosti či kvality péče, pokud je doprovázeno adekvátním vzděláváním a jasným legislativním ukotvením. Naopak se zvyšuje spokojenost pacientů a zkracují se čekací doby, protože tým na sebe dokáže navazovat a řešit problémy rychleji, bez nutnosti dalších návštěv. V konečném důsledku to vede k úsporám nákladů a k lepším zdravotním výsledkům, neboť je větší prostor věnován prevenci a průběžnému řízení chorob, nikoli pouze akutním stavům.
Zahraniční praxe potvrzuje, že propojení primární péče se systémem veřejného zdraví výrazně posiluje prevenci chronických onemocnění, podporu zdravého životního stylu i snižování nerovností v přístupu k péči. Úzká spolupráce lékařů s odborníky na veřejné zdraví umožňuje efektivně reagovat na místní potřeby, včas zachytit ohrožené skupiny a zlepšit celkové zdraví populace. Inspirací může být například finský model s důrazem na podporu zdraví v průběhu celého života. Centrální roli v systému hrají tzv. sestry veřejného zdraví, které zajišťují komplexní preventivní služby od těhotenství přes dětský a školní věk až po stáří. Zdravotní sestry poskytují poradenství v oblasti výživy, pohybu, kouření a alkoholu, včetně cílené podpory pro zvlášť zranitelné skupiny, například rodiny se zhoršeným přístupem k péči či rizikové adolescenty. Na poskytování preventivní péče se společně se sestrami podílí i sociální pracovníci, psychoterapeuti a další relevantní odborné profese. Elektronické zdravotní záznamy jsou pak využívány i pro sledování a vyhodnocování rizik u jednotlivých klientů. Podobné programy propojující primární péči se systémem veřejného zdraví existují i v dalších evropských zemích.
Programy zaměřené na podporu a ochranu veřejného zdraví by mohly být před jejich širším zavedením do praxe pilotně testovány v menším měřítku, prioritně v oblastech s vysokou mírou zdravotních nerovností a především s podrobným vyhodnocením jejich nákladové efektivity a dopadů na zdraví a kvalitu života zapojených pacientů.
Základem integrace podpory veřejného zdraví do systému primární péče může v ČR být již existující síť regionálních center podpory zdraví spravovaných pod hlavičkou Státního zdravotního ústavu (SZÚ). Klíčové však bude poskytnutí dostatku zdrojů a dlouhodobé podpory pro rozvoj kvalitní primární péče, která bude reflektovat moderní trendy.
Složitý a časově náročný atestační systém, s neobvykle vysokým množstvím atestačních oborů, v kombinaci s nerovnoměrnou alokací rezidenčních míst, představuje jednu z hlavních překážek pro posílení primární péče v ohrožených regionech. Transparentní přidělování rezidenčních pozic a zároveň zjednodušení procesu atestací může vést k vyššímu zájmu absolventů o obory spojené s všeobecným lékařstvím či ambulantní sférou. Bylo by vhodné analyzovat řízení počtu míst dostupných pro specializaci v jednotlivých oborech, aby nabídka lépe odrážela reálné potřeby systému, jak je obvyklé v jiných zemích.
Komplexní programy pro management chronických onemocnění prokazatelně zlepšují výsledky léčby a snižují množství komplikací, hospitalizací a s nimi spojených nákladů. Základním předpokladem jejich funkčnosti je stabilní síť primární péče, která se opírá o jednotné standardy, digitální nástroje pro sdílení informací a jasně definované role všech členů týmu. Díky tomu lze obdobné aktivity rozšířit z již fungujících programů i na další oblasti, včetně onkologických screeningů či prevence neurodegenerativních onemocnění.
Posílení domácí zdravotní péče a komunitních zdravotních center přináší přímé benefity zejména pro seniory, dlouhodobě nemocné a obyvatele odlehlých oblastí. Inspiraci lze najít například ve Slovinsku, kde dobře fungující centra primární péče úzce spolupracují se sociálními službami a dokáží zajistit i terénní návštěvy či rehabilitace v domácím prostředí. Tím se předejde zbytečným hospitalizacím a ušetří kapacita nemocnic pro akutní případy. Klíčem je lepší koordinace mezi zdravotními a sociálními pracovníky, která umožňuje pružně reagovat na potřeby pacientů, včas odhalit komplikace a efektivně spojit zdravotní péči s nezbytnou sociální podporou.
