Nízká účast na preventivních prohlídkách dlouhodobě trápí zdravotní systém. Pravidelné preventivní všeobecné prohlídky jsou jedním ze základních nástrojů prevence v rámci primární péče. Umožňují včasné zachycení rozvíjejících se problémů, mohou být příležitostí pro zdravotní edukaci či krátké intervence cílící na změnu chování pacientů. Česká republika se ale přesto dlouhodobě potýká s nízkou účastí – podle dostupných dat nedochází na preventivní prohlídky v doporučených intervalech zhruba polovina dospělé populace.
Důvody neúčasti jsou různé, od nedostatečného pochopení významu preventivní prohlídky, přes časová omezení až po zdánlivě nečekaný důvod: čekání na pozvánku. Pacienti v dostupných průzkumech udávají, že předpokládají, že v čase, kdy se mají k doporučenému vyšetření dostavit, obdrží od lékaře pozvánku. Ta ale ve většině ordinací nepřichází. Systém tak historicky spoléhá na vlastní iniciativu pacienta a jeho schopnost vyhodnotit, kdy je čas se k dalšímu preventivnímu vyšetření dostavit. Z dostupných dat přitom víme, že pacienti sami nemají přesný přehled o správných intervalech nebo se potýkají s jinými logistickými překážkami. Koneckonců, pro mnoho z nás asi není nepředstavitelné, že v rámci běžného provozu domácnosti se na “nějakou prohlídku jednou za dva roky” dá poměrně snadno zapomenout.
Z ekonomického hlediska je přitom prevence jednou z nejlépe zdokumentovaných investic ve zdravotnictví. Například analýza publikovaná v časopise Lancet odhaduje návratnost investic do managementu rizikových faktorů na více než 10:1 ve vysokopříjmových zemích, a to i bez započítání širších sociálních přínosů, jako je snížení pracovní neschopnosti. I Ministerstvo zdravotnictví zařadilo prevenci mezi klíčové priority pro období 2026–2029. I proto se v prostoru opakovaně objevují nápady na nápravu situace – od finanční či jiné pozitivní motivace pro pacienty, kteří se ke všem preventivním prohlídkám vzorně dostaví, přes malusy dopadající na pacienty, kteří nezvládají plnit svůj preventivní plán, až po zvyšování zdravotní gramotnosti a tedy lepšímu porozumění významu prevence. Zejména v posledních týdnech se ale z diskuzí vynořil ještě jeden, někde již i implementovaný nápad: adresné připomínky, které pacienty upozorní na potřebu objednat termín vyšetření. Může ale taková jednoduchá zpráva fungovat?
V oblasti české zdravotní politiky a primární péče se rozhodnutí o intervencích tradičně opírají o expertní úsudek (či odhad), zahraniční zkušenosti nebo agregovaná pojišťovenská data. Randomizované kontrolované studie (RCT), které jsou v klinické medicíně zlatým standardem pro hodnocení účinnosti intervencí a především inovativních léčiv, se v tuzemském prostředí veřejné politiky prakticky nepoužívají. A právě na tento deficit evidence cílí naše studie.
I přestože RCT nejsou a nemohou být zdaleka jediným zdrojem důkazů využívaných ve veřejném zdraví i při tvorbě politik, oproti jiným zdrojům mají jednu nespornou výhodu. RCT umožňuje přímo izolovat a změřit skutečný kauzální efekt zkoumané intervence. Díky náhodnému rozdělení pacientů do intervenčních skupin si můžeme být jisti, že pozorovaný rozdíl v účasti na prohlídkách je skutečně způsoben pozvánkou, a nikoliv jinými faktory, například tím, že obecně vzdělanější či motivovanější pacienti dochází do ordinace, která pozvánky proaktivně sama odesílá. Právě tento typ důkazů je klíčový pro rozhodování založeném na datech (evidence-based policy making), které je v zahraničí stále běžnější, i když do české praxe se zatím propisuje spíše limitovaně.
Příkladem zahraničního průkopníka tohoto přístupu ve veřejné správě je např. britský Behavioural Insights Team, založený v roce 2010 při úřadu předsedy vlády. Tým systematicky testuje behaviorální intervence pomocí experimentů v oblastech od daňové compliance po zdravotní prevenci. Podobné studie na zvýšení účasti na prevenci proběhly také ve Velké Británii, USA, Německu nebo Indonésii. I přestože zahraniční studie přináší nadějné a zajímavé výsledky, pro všechny behaviorální intervence platí, že jejich efekt může být velmi kulturně a kontextově specifický. I z tohoto důvodu bylo důležité otestovat, zda podobně jednoduchá intervence bude skutečně fungovat i v českém kontextu, na českých pacientech.
Studie, která vznikla díky podpoře Nadace Kooperativa, byla provedena ve spolupráci se sítí ordinací Váš praktik s. r. o. Ta provozuje sedm ordinací praktických lékařů v Praze. Díky úzké spolupráci provozovatele ordinací mohlo být do studie zařazeno 5 940 dospělých pacientů, kteří měli nárok na preventivní prohlídku (tj. jejich poslední prohlídka proběhla před 23 a více měsíci). Pacienti byli náhodně rozděleni do tří skupin: kontrolní skupina bez oslovení (1 990 pacientů), skupina s SMS pozvánkou (1 981) a skupina s telefonickým pozváním (1 969). Právě náhodné rozdělení zajistilo, že si skupiny byly průměrně co nejvíce podobné ve všech charakteristikách, s dodatečnou kontrolou vyváženosti u věku, pohlaví a ordinace (tzv. stratifikace).
V rámci studie byly sledovány dva výstupy: zda se pacient objednal na preventivní prohlídku a zda ji skutečně absolvoval, a to v horizontu 87 dnů od zařazení do studie. Pro vyhodnocení byl zvolen konzervativní přístup intention-to-treat (ITT), který zahrnuje všechny pacienty přiřazené do skupiny bez ohledu na to, zda jim byla intervence skutečně doručena. Tento přístup lépe odráží výsledek reálné implementace, kdy se s určitým procentem pacientů nelze spojit (např. nezvednou telefon nebo nemají v databázi aktualizovaný kontakt). Narozdíl od přístupu “hodnocení dle protokolu” (tedy zahrnutí pouze pacientům, kterým byla připomínka doručena dle plánu), tento přístup nemá tendenci výsledky nadhodnocovat a přináší o poznání střízlivější odhad efektu.
V souladu s doporučenými výzkumnými postupy byl protokol studie předem zaregistrován (AsPredicted #239,605) a také schválen Komisí pro etiku ve výzkumu Fakulty sociálních věd Univerzity Karlovy. Publikace protokolu přispívá k transparenci, v rámci které je možné si snadno ověřit, že se výsledná analýza neodchýlila od avizovaného plánu a tedy snížit riziko, že došlo ke statistické manipulaci s daty po jejich sběru. Souhlas etické komise, který je taktéž samozřejmou součástí studií provedených v souladu s principy medicíny založené na důkazech, je pak zárukou, že s pacienty ani s jejich daty nebylo zacházeno způsobem, který by bylo možné označit za problematický.
Ve skupině bez jakéhokoliv oslovení absolvovalo preventivní prohlídku 24,7 % pacientů během tří měsíců. SMS pozvánka zvýšila účast o 4,2 procentního bodu na 28,9 %, což představuje relativní nárůst o 17 % oproti skupině bez pozvání. Telefonické oslovení zvýšilo účast o 10,3 procentního bodu na 35,0 %, tedy o více než 40 % ve srovnání se skupinou bez oslovení. Oba efekty jsou statisticky vysoce významné (p = 0,003 pro SMS; p < 0,001 pro telefon) a robustní napříč různými analytickými přístupy: výsledky byly ověřeny jak lineárním pravděpodobnostním modelem (OLS), tak logistickou regresí a analýzou citlivosti na různých podskupinách pacientů.
Právě srovnání efektu v různých skupinách pacientů přineslo další zajímavý nález. Telefonické oslovení bylo zvláště účinné u mladších pacientů (do 42 let), kde zvýšilo účast o 15,6 procentního bodu oproti 4,9 p. b. u starších. Právě mladí lidé prevenci podle dostupných dat zanedbávají nejčastěji – a vyšší účinnost připomínky tak přináší zajímavou možnost, jak tento dluh napravit. Naopak, rozdíly v účinnosti mezi muži a ženami byly minimální a statisticky nevýznamné.
Jako každá studie i tato nová práce má samozřejmě své limity. Sledované období 87 dnů pokrývá jen zlomek dvouletého nárokového cyklu, nelze proto vyloučit, že část měřeného efektu představuje spíše jen urychlení termínu prohlídky, nikoliv zvýšení celkového počtu absolvovaných prohlídek – pacienti po obdržení pozvánky zkrátka přišli dříve, než by si vzpomněli sami. Telefonické hovory probíhaly z kapacitních důvodů postupně, takže někteří pacienti měli kratší dobu na to, aby se v rámci doby průběhu studie dostavili na prohlídku. Při jednotném zahájení by tak efekt mohl být ještě vyšší než jaký konzervativně popisují výsledky. V neposlední řadě studie proběhla v ordinacích jednoho poskytovatele v Praze. Výsledky tak nemusí být plně přenositelné na jiné regiony a poskytovatele, u kterých se mohou lišit jak demografické, tak organizační podmínky. I přes tato omezení studie poskytuje dostatečně silný základ pro pilotní rozšíření adresného zvaní a pro jeho následné vyhodnocení ve větším měřítku. Zejména proto, že její nálezy nejsou v mezinárodním měřítku překvapivé.
Výsledky studie jsou také konzistentní se závěry zahraničních prací zaměřujících se na prevenci. V rámci britského programu NHS Health Checks vedlo telefonické pozvání k účasti 47,6 % oproti 30,9 % u standardního dopisu. Studie SMS připomínek v Londýně zaznamenala nárůst účasti o 12 procentních bodů. Americká megastudie s téměř 50 000 účastníky prokázala, že SMS připomínky zvyšují proočkovanost v průměru o 5 %. Německá studie v zubních ordinacích ukázala, že samotná připomínka více než zdvojnásobila objednání na preventivní prohlídku.
I přestože ověření efektu v lokálních podmínkách je důležité, soulad se zahraničními studiemi jen dále potvrzuje, že zachycený efekt adresných připomínek není statistickou odchylkou, ale odpovídá racionálně očekávatelné realitě. A také že i v českém prostředí primární péče platí, že využití jednoduchých nástrojů, které nevyžadují složitou infrastrukturu ani zásadní změny organizace práce v ordinaci, může pomoci zvýšit účast na preventivní péči.
V České republice žije přibližně 8,5 milionu dospělých, z nichž zhruba 7,7 milionu je registrováno u praktického lékaře. Pokud konzervativně předpokládáme, že 20 % z nich je už dnes aktivně k prohlídkám zváno, zbývá přibližně 6,2 milionu pacientů, u nichž lze zvažovat o novém zavedení nějaké formy adresných pozvánek.
Pokud efekt takových pozvánek ze studie přeneseme na celou tuto populaci, dá se předpokládat, že plošné telefonické zvaní by mohlo přivést k preventivní prohlídce až o 1,3 milionu dospělých více než je tomu dnes. V případě SMS pozvánek přibližně o půl milionu. Jako každé odhady i tyto jsou založeny na předpokladech – jen těžko zohlední všechny regionální rozdíly, překvapivá i očekávatelná kapacitní omezení nebo možné změny chování pacientů v delším čase. Přesto ukazují na značně nevyužitý potenciál poměrně jednoduché, nenákladné a přímočaré intervence.
Na základě výsledků studie navrhujeme následující kroky:
Studie vznikla ve spolupráci s Nadací Kooperativy a sítí ordinací Váš praktik s. r. o.
